Цирроз печени формулировка диагноза

1.Микронодулярный цирроз печени. Умеренная активность. Компесированный.

2.Макронодулярный постгепатитный цирроз печени. Выраженная активность.

Декомпенсированный. Портальная гипертензия. Печеночная энцефалопатия.

Дифференциальная диагностика проводится с хроническими вирусными гепатитами на

стадии их перехода в цирроз. В поздних стадиях с развитием портальной гипертензии и печеночно-

клеточной недостаточности диагноз не представляет трудностей. Вместе с тем в дебюте цирроза его бывает

трудно распознать. Клиническая картина, активность и изменения лабораторных показателей мало что

дают. Иногда единственным методом диагностики является биопсия печени.

Нецирротический фиброз печени (первичный гепатопорталъпый склероз) известен также под

названием идиопатическая портальная гипертензия или нецирротический портальный фиброз. Заболевание

встречается в клинической практике значительно чаще, чем диагностируется. Отчасти это объясняется

малой информированностью врачей с вытекающим отсюда недостаточно целенаправленным поиском

клинических симптомов. К сожалению, больные с данной патологией довольно часто длительное время

лечатся в стационарах различного профиля, где при проведении дифференциального диагноза фиброз

печени даже не обсуждается, несмотря на довольно яркую клиническую картину. Однако наиболее часто

подобные пациенты пожизненно наблюдаются как больные с циррозом печени.

Фиброз печени — это локальное или общее увеличение коллагеновой волокнистой ткани печени

без перестройки ее структуры. В этом случае при патоморфологическом исследовании видно, что

неизмененные печеночные дольки окружены широкими полями фиброзной соединительной ткани. Она

распространяется из портальных пространств, образуя картину портального и септального фиброза печени.

В основе фиброза лежит повышение выработки коллагена, что приводит к увеличению

количества соединительной ткани. Наиболее выражен фиброгенез при некрозе гепатоцитов и наличии

воспалительной реакции в мезенхимальной ткани, что в первую очередь связано с развитием вирусных

поражений печени. К менее интенсивным стимулам развития фиброза относится воздействие алкоголя и

развитие стеатоза. В этих случаях происходит накопление избыточного количества коллагена, что и

формирует фиброз печени. При этом медиаторами индуцированной фиброплазии в первую очередь

являются фибронектин и фактор, активирующий фибробласты.

Считается, что в основном развитие фиброза печени связано с бактериальным и вирусным

воздействием, которое приводит к повреждению сосудистых стенок внутрипеченочных ветвей воротной

вены с последующим развитием иммуновоспалительного процесса в перипортальном пространстве.

50

Возможно, что выявляемые иммунологические нарушения связаны с продолжительной стимуляцией

каким-то определенным антигеном или, что наиболее вероятно, с суперантигеном.

Все это приводит к повышенной выработке коллагена в перисинусоидальных пространствах

Диссе. Это провоцирует возникновение пресинусоидального блока со снижением интенсивности кровотока

и развитием диффузного флебосклероза внутрипеченочных ветвей воротной вены, вызывающих

облитерирующие изменения в них и проводящих к портальной гипертензии. В дальнейшем процессы

склерозирования внутрипеченочных ветвей портальной вены могут переходить на ее основной ствол. В

более редких случаях возможно развитие склероза практически одновременно в воротной и селезеночной

венах. Описаны и появления фиброза печени при тромбозе этих вен.

В ряде клинических работ указывается и на возможную связь между фиброзом печени и

хроническим токсическим воздействием на печень таких веществ как диоксин, нитраты, различные виды

наркотиков, некоторые лекарственные препараты и химические вещества, мышьяк, медь и др. При этом

первичное поражение наступает из-за их прямого действия на структуры синусоидов печени. У ряда

больных фиброз печени развивается после ее ортотопической трансплантации. Фиброз внутрипеченочных

ветвей портальной вены наблюдается и при СПИДе из-за токсического действия наркотических веществ и

влияния оппортунистической инфекции. Считается, что на развитие заболевания оказывают влияние и

генетически обусловленные факторы Y, которые приводят к деградации матричных белков соединительной

ткани печени.

Заболевание прогрессирует медленно. Считается, что клинические симптомы возникают через

6-8 лет после начала формирования фиброза печени. Хотя патологический процесс начинается в печени и в

системе воротной вены, клинические симптомы обычно развиваются в следующей последовательности:

1) значительное увеличение селезенки (спленомегалия);

2) проявления портальной гипертензии (варикоз вен пищевода и кровотечения из них);

3) возникновение гиперспленизма (анемия, лейкопения, тромбоцитопения).

При этом симптомы цирроза печени отсутствуют, а функциональные пробы печени не

изменены или изменены незначительно. Несмотря на отсутствие морфологических изменений, отмечается

значительно повышенное портальное и селезеночное давление. Возможно периодическое появление

небольшого асцита, который затем спонтанно исчезает.

Морфологическая диагностика фиброза печени по материалам пункционных биопсий бывает

часто затруднена, поэтому более желательно использовать инцизионную краевую биопсию печени.

Определенное значение в диагностике и прогнозе заболевания принадлежит биохимическим

исследованиям. Установлено, что при фиброзе печени значительно возрастают в сыворотке крови

показатели моноаминоксидазы, коллагенпептидазы, проколлаген-III — пептида, N-ацетил-β-

глюкозаминидазы, причем их уровень увеличивается в зависимости от степени выраженности фиброза.

Диагностика нецирротического фиброза печени представляет большие трудности. Так в

клинической картине часто преобладают симптомы поражения не печени, а селезенки, что способствует

диагностическим ошибкам. Когда же появляются симптомы портальной гипертензии, в частности,

кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, то подобное состояние часто рассматривают как

проявление цирроза печени. Диагностические трудности обусловлены и тем, что в первые 5-8 лет болезнь

может протекать при отсутствии жалоб больного и без клинических симптомов заболевания. Когда же

появляются клинические симптомы, болезнь долго проходит на фоне относительного благополучия даже

при периодически наступающих кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода и развития

гиперспленизма. После наложения портока-вального анастомоза кровотечения из варикозно расширенных

вен надолго прекращаются, и наступает длительное клиническое улучшение.

Иногда возникает необходимость дифференциальной диагностики цирроза со

злокачественными поражениями печени. Первичный рак можно дифференцировать определением уровня

а-фетопротеина в крови и проведением биопсии.

К основным задачам, которые следует поставить при лечении цирроза, можно отнести

следующие:

• Обеспечить стабильную компенсацию болезни

• Предупредить развитие осложнений (кровотечение из верхних отделов пищеварительного

тракта, печеночную энцефалопатию, перитонит).

Начинать лечение цирроза печени следует с правильного выбора режима пациента, В стадии

компенсации и вне обострения рекомендуется облегченный режим труда, запрещаются физические и

нервные перегрузки. При активности и декомпенсации процесса показан постельный режим. В

горизонтальном положении усиливается кровоснабжение печени и энтеропортальный кровоток, что

способствует активизации регенераторных процессов, уменьшается вторичный гиперальдостеронизм,

увеличивается печеночный кровоток.

51

Категорически запрещается употребление алкоголя, препараты, оказывающие отрицательное

влияние на печень. Не показаны печеночные экстракты, физиотерапевтические и тепловые процедуры на

область печени, бальнеологические методы лечения, минеральные воды, лечебное голодание, желчегонные

средства.

Назначается полноценное, сбалансированное питание в пределах стола №5. Показано 4-5

разовое питание для лучшего оттока желчи, регулярного стула. Для предотвращения запоров в диету

необходимо включать сахаристые и молочные послабляющие продукты (кефир, ряженка, ацидофилин,

творожные пасты). Благотворное влияние на больных циррозом печени оказывают разгрузочные дни —

питание ягодами, фруктами, творогом. Больные в неактивной компенсированной стадии цирроза печени в

медикаментозной терапии не нуждаются, лечебная программа в этом случае ограничивается рациональным

питанием и лечебным режимом.

При компенсированном циррозе печени (класс А) и отсутствие осложнений специфическое

медикаментозное лечение не требуется. Ограничиваются наблюдением за больным. Возможно назначение

ферментных препаратов поджелудочной железы (креон, панкреатин, мезим) при наличии признаков

диспепсии 3-4 раза в сутки перед едой курсом 2-3 недели.

При субкомпенсированном циррозе (класс В) необходимо ограничение суточного потребления

белка до 0,5 г/кг массы тела и поваренной соли до 2,0 г/сутки. Наличие отеков в этой стадии обусловливает

необходимость постоянного назначения конкурентных антагонистов альдостерона (спиронолактон в

суточной дозе 100 мг). При необходимости назначают петлевые диуретики (фуросемид 40-80 мг в неделю).

Борьба с печеночно-клеточной недостаточностью требует решения двух основных задач:

— устранение или ослабление действия провоцирующих факторов;

— снижение уровня аммиака и других токсинов.

Первую решают назначением соответствующей диеты, своевременным очищением кишечника.

Для замедления всасывания аммиака назначают невсасываемый дисахарид лактулозу в дозе 30-90 мл в

сутки. Механизм ее действия обусловлен, прежде всего, эффектом осмотического слабительного. Кроме

того, при расщеплении лактулозы бактериями кишечника создается кислая среда, что способствует

переходу аммиака в плохо всасывающиеся ионы аммония. Наконец лактулоза тормозит рост бактерий и

тем самым замедляет образование аммиака в кишечнике. Этого можно также добиться пероральным

назначением плохо всасывающегося антибиотика неомицина (0,5-1,0 г каждые 6 часов). Как правило, курс

лечения составляет 5 дней каждые два месяца.

При вирусной этиологии цирроза классов А и В с маркерами репликации вируса возможно

назначение интерферона с рибавирином.

Декомпенсированный цирроз (класс С) требует десятидневного курса интенсивной терапии.

При выраженном асците осуществляют терапевтический парацентез с однократным выведением асцитиче-

ской жидкости и одновременным внутривенным введением альбумина. При наличии запора или данных о

предшествующем кровотечении назначают клизмы с сульфатом магния (15-20 г на 100 мл воды).

Так же как и при субкомпенсированом циррозе проводят терапию лактулозой и неомицином.

Для нормализации аминокислотного состава крови назначают сбалансированные препараты, в которых

содержание линейных аминокислот превосходит циклические (5-7 инфузий гепастерила-А по 500-1000 мл

в сутки в/в, капельно).

Базисная терапия в этой стадии включает постоянный прием ферментных препаратов,

спиронолактон, фуросемид. Пятидневными курсами каждые два месяца назначают лактулозу и неомицин.

При билиарном циррозе одной из главных задач является лечение холестатического синдрома и

кожного зуда.

Уродезоксихолиевая кислота используется в качестве базисного средства у больных с

первичным билиарным циррозом печени и в качестве противозудного. Назначается в дозе 12-15 мг/кг в

сутки.

Холестирамин — ионообменная смола, принятая внутрь, связывает желчные кислоты в виде

прочного комплекса в кишечнике, далее этот комплекс выводится с фекалиями. Применяется по 1 чайной

ложке на стакан воды 3 раза в сутки за 40 минут до еды.

Что касается применения так называемых гепатопротекторов (эссенциале, силибинин,

гепабене), то эффективность их применения не подтверждена многоцентровыми исследованиями, и роль их

в терапии циррозов в настоящее время является вторичной.

Наряду с лекарственной терапией в последнее время все более широко применяются методы

эфферентного лечения больных хроническими диффузными заболеваниями печени: гемосорбция,

лимфосорбция, плазмоферез. Немедикаментозная терапия гепатитов и цирроза печени является

эффективной и весьма перспективной. Эти методы заслуживают более широкого внедрения в клиническую

практику.

52

Новым направлением в лечении тяжелой печеночно-клеточной недостаточности может

считаться ее трансплантация. Однако отдаленные результаты этого метода пока еще недостаточно изучены.

Можно выделить следующие критерии отбора пациентов для трансплантации печени:

• Наличие поражения печени, которое без трансплантации неизбежно приведет к смерти,

невозможность существенно отдалить этот исход другими методами

• Отсутствие осложнений, существенно ухудшающих прогноз трансплантации

• Осознание больным всех последствий трансплантации — как положительных, так и

отрицательных.

Профилактика цирроза печени заключается, прежде всего, в устранении возможных причин

его развития. Это своевременная профилактика и лечение вирусных гепатитов, исключение токсических

воздействий на печень (включая алкогольное ее поражение), устранение этиологических факторов

билиарного цирроза.

Язвенная болезнь

Язвенная болезнь — хроническое, циклически протекающее заболевание, характерным

признаком которого является образование в периоды обострения язв в желудке или в проксимальной

части двенадцатиперстной кишки.

По современным представлениям, среди этиологических факторов на первом месте стоит

инфекция Helicobacter pylori. Считается, что 100% дуоденальных и 70% желудочных язв этиологически

связаны с этим микроорганизмом. Это спиралевидная грамотрица-тельная бактерия с многослойной

оболочкой, жгутиком и выраженной уреазной активностью (уреаза — фермент, расщегшяющий мочевину).

Впервые высеяна в лаборатории в 1982 г. Геликобактерная инфекция — одна из наиболее часто

встречающихся у людей (примерно 60% населения инфицировано Helicobacter pylori), хотя очень часто

протекающая бессимптомно. Имеется прямая зависимость степени инфицированности населения от уровня

общего экономического развития страны, соблюдения санитарно-гигиенических норм, величины годового

дохода на душу населения, густоты населения. Абсолютно доказано, что передается фекально-оральным,

орально-оральным путями, посредством медицинского инструментария (через эндоскопы, зонды).

Большинство людей инфицируется в детском возрасте. Helicobacter pylori живет в желудке человека,

внутри слизистой оболочки или непосредственно под ней, защищая себя а помощью уреазы, которая

расщепляет мочевину до аммиака и гидрокарбонатов. Именно выработка уреазы является отличительной

особенностью этого микроорганизма, которая используется для диагностики этой инфекции.

Патогенез геликобактерного поражения заключается, прежде всего, в развитии воспаления

слизистой оболочки желудка. Формируется инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки

нейтрофилами, лимфоцитами, макрофагами, плазматическими клетками. Этот процесс индуцируется двумя

различными механизмами — выделением специфического белка, активирующего ней-трофилы и через

выработку эпителиоцитами ИЛ-8, который, кроме того, регулирует хемотаксис, хемокинез и процессы

освобождения лизосомальных ферментов из нейтрофилов. Активные лейкоциты разрушают межклеточные

контакты, воздействуют на слизистую оболочку своими ферментами и свободными радикалами кислорода,

являющимися мощными оксидантами. Некоторые штаммы Helicobacter pylori выделяют к тому же

цитотоксический белок. Все эти факторы оказывают повреждающее действие на слизистую оболочку,

приводя к развитию язвы. Важной особенностью патогенеза является неэффективный иммунный ответ на

Helicobacter pylori -отсутствие эрадикации под воздействием антител

Имеются данные о том, что Helicobacter pylori задерживает заживление язвы путем торможения

миграции эпителиоцитов в зону язвенного дефекта, а также стимулирует процесс «программируемой

клеточной гибели» (апоптоз), усиливая тем самым отмирание клеток в краях язвы. В конечном итоге все

это приводит к хрониза-ции процесса.

Установлено, что колонизация Helicobacter pylori вызывает гипергастринемию и повышает

кислотопродукцию, что обусловлено воспалительной гиперплазией G-клеток. Важным моментом считается

увеличение плотности распределения энтерохромаффинных клеток, что вызывает увеличение синтеза

гистамина, также потенцирующего гиперхлоргидрию.

Таким образом, выработка провоспалительных медиаторов, активных радикалов кислорода,

усиление секреции соляной кислоты оказывают выраженное агрессивное воздействие на слизистую

оболочку. С другой стороны, при инфекции Helicobacter pylori страдают факторы защиты — уменьшается

гидрофобность слизистой оболочки, изменяется химический состав слизи. Следовательно, резко

нарушается соотношение агрессивные факторы/защитные механизмы.

Для возникновения язвы двенадцатиперстной кишки важнейшее значение имеет нарушение

моторики желудка, которое ведет к ускоренной эвакуации кислого желудочного содержимого, вследствие

53

чего двенадцатиперстная кишка подвергается так называемому «кислотному удару». Длительное

закисление двенадцатиперстной кишки приводит в развитию в ней желудочной метаплазии эпителия,

которые колонизируются Helicobacter pylori с последующим развитием дуоденита и язвы.

Вторым по значению, после Helicobacter pylori, этиологическим фактором в настоящее время

считается длительный прием нестероидных противовоспалительных средств — ацетилсалициловой кислоты,

индометацина, пироксикама, напроксена, диклофенака, ибупрофена и др. Говоря о патогенезе их

ульцерогенного действия, можно сказать, что оно является продолжением их лечебного эффекта.

Противовоспалительное действие этих препаратов обусловлено подавлением циклооксигеназы-2, что ведет

к уменьшению синтеза провоспалительных простагландинов. Однако одновременно подавляется и

циклооксигеназа-1, а это ведет к ингибированию образования простагландинов, ответственных за

трофические процессы в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки. Таким образом,

происходит резкое ослабление защитных свойств слизистой желудка, и соляная кислота оказывает на нее

повреждающее действие.

Другие этиопатогенетические теории, такие как «кортико-висцеральная», дисбаланс в системе

гастроинтестинальных гормонов, наследственная предрасположенность, алиментарная, влияние курения и

алкоголя, нарушение трофики слизистой оболочки вследствие каких-либо других заболеваний

(атеросклероз, хронические бронхолегочные заболевания и др.), нарушения моторики и перистальтики

желудка и двенадцатиперстной кишки в настоящее время во многом утратили свое значение. Однако

следует помнить, что имеется все же не так уж мало больных язвенной болезнью (прежде всего язвой

желудка), когда не выявляется геликобактерная инфекция и пациенты не принимают НПВС. Именно в этих

случаях следует в первую очередь обратить внимание на указанные механизмы и принять меры для их

выявления и соответствующей коррекции.

В рамках данной лекции, на наш взгляд, нет необходимости останавливаться на «старых»

теориях, так как они подробно изложены в учебниках и другой литературе прошлых лет.

Подводя итог освещению этиопатогенеза язвенной болезни надо сказать, что в последние годы

точка зрения на него коренным образом изменилась. Однако не все еще окончательно в нем определено и в

ближайшее время следует, очевидно, ожидать результатов новых исследований.

Патологоанатомическим субстратом язвенной болезни является хроническая язва,

расположенная в желудке или в двенадцатиперстной кишке. Язвы могут иметь округлую, овальную или

неправильную форму. Край язвы, обращенный к входу в желудок, подрыт, и слизистая оболочка нависает

над язвенным дефектом. Противоположный край язвы пологий, террасовидный. Складки слизистой

оболочки по периферии язвы утолщены и сходятся (конвергируют) к краям язвенного дефекта. Серозная

оболочка в зоне язвы резко утолщена.

Микроскопически дно язвы в стадии обострения состоит из четырех слоев. Первый образован

бесструктурными некротическими массами, слизью, фибрином, десквамированным эпителием,

лейкоцитами и эритроцитами. Второй слой — зона фибриноидного некроза. Третий слой образован

грануляционной тканью с большим количеством сосудов, лимфоплазмоцитарной инфильтрацией и

склерозом. Четвертый слой представлен соединительной тканью различной степени зрелости.

Заживление язвы начинается с отторжения некротических масс и эпителизации очистившегося

дна. Регенерирует в первую очередь эпителий, а мышечная оболочка в области язвы, как правило, не

восстанавливается, а замещается фиброзной тканью, которая и обусловливает формирование рубца.

Если вести речь о классификации язвенной болезни, то следует сказать, что она основана на

нескольких принципах. Прежде всего, в соответствие с МКБ-10 язвенной болезни отведены рубрики К25—

К26. К25 — Язва желудка.

Включено:

— эрозия (острая) желудка;

— язва (пептическая):

— желудка;

— пилорической части.

К26 — Язва двенадцатиперстной кишки. Включено:

— эрозия (острая) двенадцатиперстной кишки;

— язва (пептическая):

— двенадцатиперстной кишки;

— постпилорической части.

По общей характеристике болезни различают язвенную болезнь желудка и язвенную болезнь

двенадцатиперстной кишки.

По этиологии — ассоциированная с Helicobacter pylori и неассо-циированная с Helicobacter

pylori.

54

Вьщеляют следующие клинические формы — острая или впервые выявленная и хроническая

язвенная болезнь.

Течение заболевания бывает латентное или рецидивирующее.

По фазе болезни различают обострение (рецидив), затухающее обострение (неполная ремиссия)

и ремиссия.

Морфологическая классификация основана на данных эзофаго-гастродуоденоскопии. По виду

язва может быть острой или хронической. В соответствие с ее размерами выделяют небольшие (менее 0,5

см), средние (0,5-1,0 см), крупные (1-3 см), гигантские (более 3 см) язвы. По стадии развития — активная,

рубцующаяся, стадия «красного рубца», стадия «белого рубца», длительно нерубцующаяся. По

локализации язвы в желудке — кардия, субкардиальный отдел, тело желудка, антральный отдел,

пилорический канал, передняя стенка, задняя стенка, малая кривизна, большая кривизна. По локализации в

двенадцатиперстной кишке — луковица, постбуль-барная часть, передняя стенка, задняя стенка, малая

кривизна, большая кривизна.

Клиническая картина в первую очередь характеризуется болевым синдромом — болями в

эпигастрии. Они очень часто имеют характерные особенности, отличающие их от болей при других

заболеваниях органов пищеварения: ритмический и локальный характер боли.

В первую очередь следует отметить четкий ритм возникновения болей и их связь с приемом

пищи, периодичность (чередование периодов болей с периодами их отсутствия), сезонность (весна-осень).

Различают ранние, поздние, «голодные» и ночные боли.

Ранние боли, характерные преимущественно для язвы желудка, возникают через 0,5-1 час

после еды, постепенно нарастают, длятся в течение 1,5-2 часов и исчезают по мере эвакуации желудочного

содержимого в двенадцатиперстную кишку. При поражении карди-ального и субкардиального отдела

желудка боль возникает сразу после приема пищи. Боли обычно провоцируются острой, грубой пищей,

оказывающей раздражающее действие на слизистую желудка.

Поздние боли, наблюдающиеся чаще при язве двенадцатиперстной кишки и пилорического

отдела желудка, возникают через 1,5-2 часа после еды, а иногда и через больший промежуток времени,

постепенно усиливаются по мере эвакуации пищи из желудка. Они чаще отмечаются во второй половине

дня.

«Голодные» боли также больше свойственны язвам с такой локализацией. Они появляются

через 6-7 часов после еды и исчезают после приема пищи, поэтому такие больные обычно прибегают для

облегчения болей к еде.

Ночные боли больше характерны для пилорических и дуоденальных язв, чаще всего они тоже

облегчаются после приема пищи.

Однако не следует забывать, что ритмичность болей может быть и не столь четкой. Характер и

интенсивность их могут быть самыми разными — ноющие, тупые, схваткообразные, режущие, жгучие и т.д.

Обычно они постепенно нарастают, достигают максимума, а затем постепенно стихают. У молодых людей

болевой синдром обычно более интенсивен, чем у пожилых.

Еще одна характерная особенность их — боли стихают после приема антисекреторных,

антацидных, спазмолитических препаратов (так как в их патогенезе значительная роль принадлежит спазму

гладкой мускулатуры).

Немаловажное значение придается локализации и иррадиации болей. При язвах тела желудка

боли обычно локализуются в эпигастральной области слева от срединной линии, при язвах в кардиальном и

субкардиальном отделе — в области мечевидного отростка, при пилорических и дуоденальных язвах — в

эпигастральной области справа от срединной линии (пилородуоденальная зона). В то же время возможна и

атипичная локализация болей — за грудиной или слева от нее при язвах верхних отделов желудка, в спине

или в правой подлопаточной области — при постбульбарных язвах.

Иррадиация болей также разнообразна — в прекардиальную область, левую лопатку, правую

лопатку, поясницу, грудной отдел позвоночника, межлопаточную область, правую подвздошную область.

Кроме болей, значительное место принадлежит диспептическим расстройствам. Характерны

тошнота и рвота на высоте болей, которая приносит облегчение (уменьшение или исчезновение болей).

Поэтому больные нередко сами вызывают рвоту. При неосложненной язвенной болезни рвота обычно

кислым содержимым, с примесью пищи.

Очень часто у пациентов отмечаются изжога, отрыжка, нередко в сочетании со срыгиванием и

саливацией. Аппетит обычно сохранен, при язвах двенадцатиперстной кишки может быть даже повышен, в

ряде случаев отмечается и его понижение.

Нередко наблюдаются нарушения функции кишечника — часто запоры, усиливающиеся при

обострениях язвенной болезни, реже поносы. Также у многих пациентов отмечается их чередование.

55

При объективном обследовании можно обнаружить следующие симптомы. Язык обложен

белым налетом, часто сухой. При пальпации живота обнаруживается болевая точка (хорошо также

выявляемая при перкуссии — симптом Менделя) и здесь же локальное напряжение мышц живота.

При обследовании сердечнососудистой системы можно отметить брадикардию, гипотонию. Со

стороны нервной системы часто выявляются вегетативные расстройства — усиленное потоотделение,

выраженный красный (реже белый) дермографизм, небольшой тремор рук.

Диагностическое обследование пациентов с язвенной болезнью должно обязательно включать

следующие методы: общий анализ крови, ретикулоциты, группа крови, резус-фактор, анализ кала на

скрытую кровь, общий анализ мочи, железо сыворотки крови, сахар крови, эзофагогастродуоденоскопия с

прицельной биопсией и щеточным цитологическим исследованием, гистологическое, цитологическое

исследование биоптата, уреазный тест, ультразвуковое исследование печени, желчных путей и

поджелудочной железы.

Самым надежным методом диагностики является эзофагогастродуоденоскопия, при которой

выявляется специфический морфологический субстрат болезни — язва. В активную фазу она представляет

собой дефект слизистой оболочки различного размера, формы и глубины. Чаще она имеет округлую или

овальную форму, края ее с четкими границами, гиперемированы, отечны, вокруг отмечается

воспалительный вал. Глубокие язвы часто имеют воронкообразный вид. Дно язвы часто покрыто

фибринозными наложениями серовато-белого или желтоватого цвета, наличие темных вкраплений в дне

язвы указывает на перенесенное кровотечение.

В фазе заживления язва характеризуется уменьшением гиперемии слизистой и воспалительного

вала. Она становится менее глубокой, постепенно очищается от фибринозного налета, обнаруживается

грануляционная ткань, язва приобретает своеобразный вид -«перец с солью». Однако такой же вид она

может иметь и в начале формирования, В различных стадиях заживления язва изменяет свою форму на

щелевидную, линейную, делится на несколько фрагментов.

В стадию рубцевания сначала формируется красный рубец, который затем сменяется белым

рубцом (это уже зрелый рубец). В этот период часто возникает деформация стенки желудка или луковицы

двенадцатиперстной кишки (рубцово-язвенная деформация).

После широкого внедрения в практику ЭГДС на второй план отошла контрастная

рентгеноскопия желудка. Однако это исследование может быть полезным, особенно в тех случаях, когда по

каким-либо причинам невозможно проведение ЭГДС. Прямым признаком язвы является «ниша» — избыток

наполнения контраста, выходящий за контуры желудка или двенадцатиперстной кишки. Также существуют

косвенные признаки: рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки, конвергенция складок

слизистой оболочки к язве, изменение эвакуации контраста из желудка (ускорение или задержка),

дискинезия двенадцатиперстной кишки, локальные спазмы. Этот метод помогает выявить

дуоденогастральный рефлюкс, который часто сопутствует язвенной болезни.

Важнейшее место занимает выявление геликобактерной инфекции. В настоящее время имеется

немало методов для этого. Они подробно освещены в лекции по хроническим гастритам и поэтому нет

необходимости еще раз останавливаться на них.

Для определения функциональной активности желудка ранее применялось исследование

желудочного сока (желудочное зондирование) с определением свободной, связанной соляной кислоты, ее

выработки натощак и после стимуляции с помощью пентагастрина. Этим же целям служит и рН-метрия.

Однако в современных условиях эти методы во многом утратили свое значение.

Из осложнений язвенной болезни можно выделить следующие:

— кровотечение (легкое, средней тяжести, тяжелое);

— перфорация;

— пенетрация;

— перивисцериты (перигастрит, перидуоденит);

— стеноз привратника:

a) компенсированный

b) субкомпенсированный

c) декомпенсированный)

— малигнизация.

Осложнения язвенной болезни довольно разнообразны. Они в значительной мере изменяют

клиническую картину заболевания и требуют соответствующей коррекции лечения. Рамки данной лекции

не позволяют их подробно осветить, однако кратко о них следует все же сказать.

Кровотечение — одно из наиболее частых и опасных осложнений язвенной болезни, причем

дуоденальные язвы кровоточат чаще, чем желудочные. Скрытое (оккультное) кровотечение почти всегда

сопутствует обострению язвенной болезни, но, как правило, остается незамеченным и не считается

осложнением. Обычно диагностируют лишь достаточно массивные кровотечения. Главные симптомы —

56

кровавая рвота и мелена, которые часто возникают одновременно и дают основание говорить о

значительном кровотечении. При рвоте кровью — «кофейной гущей», источник кровотечения чаще

располагается в желудке и значительно реже в двенадцатиперстной кишке, но выше дуоденального изгиба.

Мелена также считается характерным признаком кровотечения из желудка и

двенадцатиперстной кишки и может отмечаться и без наличия рвоты. При этом кал будет кашицеобразным,

липким, с угольным блеском, черным, как деготь. Приблизительно 90% кровотечений из язвы

двенадцатиперстной кишки проявляется только меленой, тогда как при кровотечении из желудка обычно

наблюдается сочетание ее с кровавой рвотой.

Клиническая картина определяется темпом кровотечения и объемом кровопотери. При легкой

степени, когда потеря крови не превышает 350-400 мл, субъективных ощущений может вовсе не быть или

они ограничиваются легкой преходящей тошнотой, сухостью во рту, слабостью, познабливанием. Во

многих случаях больной может даже не обратить на них внимания, если не появляется рвота «кофейной

гущей». Наиболее постоянные признаки — позывы на дефекацию и дегтеобразный стул. Кровопотерю, не

превышающую 10% объема циркулирующей крови, организм обычно переносит легко за счет включения

механизмов саморегуляции и компенсации. В периферической крови определяется анемия, однако

показатели быстро выравниваются и повторное исследование, как правило, не выявляет существенных

отклонений. С 3-4 дня увеличивается количество ретикулоцитов как результат активации эритропоэза.

Мелена может сохраняться в течение 3-5 суток, а положительная реакция кала на скрытую кровь — в

течение 2 недель.

При большой или повторной кровопотере появляются симптомы острой постгеморрагической

анемии: внезапная слабость, тошнота, потливость, шум в ушах, мелькание «мушек» перед глазами,

тахикардия, головокружение, обморочное состояние. Бол< poznayka.org

Функции печени

Печень обладает рядом важнейших функций:

• дезинтоксикационная – разрушение вредных веществ и вывод их из организма;
• образование желчи – желчные кислоты участвуют в пищеварении;
• синтетическая – печень участвует в образовании углеводов, белков, жиров и витаминов, разрушает гормоны;
• образование некоторых факторов свертывания крови;
• формирование антител для обеспечения защитной функции организма;
• сохранение запаса полезных веществ.

Структурная единица печени – печеночная долька.

Диагноз

Точно установить диагноз и назначить лечение может только специалист.

Формулировка

Диагноз ставится по схеме, которая включает название основного заболевания и перечень осложнений.

Основной диагноз:

• цирроз печени;
• морфология и этиология;
• активность, стадия компенсации, класс по шкале Чайлда-Пью.

Осложнения:

• портальная гипертензия;
• гиперспленизм;
• энцефалопатия.

Цирроз может быть:

• прогрессирующим;
• стабильным;
• регрессирующим.

Этиология

Различают циррозы:

• алкогольный;
• вирусный;
• застойный;
• вторичный билиарный;
• врожденный;
• обменно-алиментарный;
• болезнь и синдром Бадда-Киари;
• неясной этиологии.

К циррозам неясной этиологии относят:

• первичный билиарный;
• криптогенный;
• индийский детский.

Морфология

Всемирная ассоциация гепатологов и ВОЗ предложили классификацию цирроза:

• мелкоузловой (узлы диаметром от 1 до 3 мм);
• крупноузловой (узлы диаметром более 3 мм);
• неполная септальная форма;
• смешанная форма (различные по диаметру узлы).

Причины и симптомы

Цирроз печени развивается при:

• регулярной интоксикации алкоголем;
• вирусных гепатитах B, C и D;
• болезнях желчевыводящих путей;
• застойной сердечной недостаточности;
• лекарственных и химических интоксикациях;
• наследственных нарушениях обмена веществ;
• окклюзионных процессах в системе воротной вены.

Приблизительно в 20% случаев причина возникновения болезни остается неизвестной.

Цирроз печени может развиваться на фоне патологий других органов, например при заболеваниях щитовидной железы и при сахарном диабете.

Цирроз может быть спровоцирован накоплением в печени кобальта, кадмия и меди. Это может быть связано с профессиональной деятельностью. Дополнительные факторы риска – прием антибиотиков и некоторых средств лечения сахарного диабета.

Симптомы

К симптомам цирроза относят:

• слабость и сонливость днём;
• нарушения ночного сна;
• снижение аппетита;
• неприятные ощущения в животе;
• боль в области печени;
• снижение трудоспособности и концентрации внимания;
• боли в суставах;
• диспепсические расстройства;
• метеоризм;
• повышение температуры тела;
• тяжесть и боль в верхней половине живота;
• снижение полового влечения;
• астения;
• кровотечения (носовые, геморроидальные, желудочно-кишечные и другие);
• частые бактериальные инфекции;
• похудение;
• увеличение молочных желез у мужчин;
• желтуха;
• расширение мелких сосудов на лице;
• куриная слепота;
• кожный зуд;
• сосудистые «звездочки» на коже выше пояса;
• покраснение кожи, малиновый язык.
• После алкоголя и жирной пищи возникают:
• тошнота и рвота;
• тяжесть, боль в животе и правом подреберье;
• диарея.

При осмотре выявляют увеличение и деформацию печени. При портальной гипертензии может быть увеличена селезенка.

В терминальной стадии заболевания отмечаются:

• уменьшение размера печени;
• желтуха;
• периферические отёки;
• асцит;
• внешние венозные коллатерали.

Течение болезни

Цирроз печени начинается постепенно. При отсутствии симптомов он может быть не обнаружен долгое время. Даже при скрытом течении заболевание может быстро привести к осложнениям и летальному исходу, например при проведении операций и под влиянием инфекций. При медленно прогрессирующем течении срок жизни при циррозе составляет до 5 лет. В некоторых случаях заболевание приводит к смерти за промежуток от 6 месяцев.

Наиболее опасные осложнения:

• печеночная кома;
• тромбоз воротной вены;
• пищеводные кровотечения;
• холемические кровотечения из разных органов;
• обострение туберкулеза;
• рак печени.

Лечение и профилактика

Цирроз печени является необратимым состоянием. Сохранение здоровья ткани печени возможно только при обращении к врачу на начальной стадии цирроза, когда еще не появились осложнения заболевания. В этот период важно выявить причину заболевания и устранить её.

Существуют лекарственные препараты, которые защищают клетки печени и нормализуют её функции. Эти средства не останавливают процесс развития заболевания, хотя и существенно улучшают состояние больного. Для удаления токсичных соединений назначают процедуры диализа. Антибиотики назначаются в редких случаях, поскольку их побочные эффекты слишком сильно выражены у больных с нарушениями работы печени.

Если терапия не эффективна, производят трансплантацию печени.

Без операции, но при приёме назначенных препаратов и правильном образе жизни цирроз может оставаться компенсированным долгое время.

Профилактикой цирроза являются:

• отказ от алкоголя;
• защита от гепатотоксических препаратов;
• своевременное лечение жировой дистрофии печени;
• предупреждение заражения острым вирусным гепатитом.

Ошибочно распространенное мнение, что цирроз не грозит людям, которые употребляют умеренное количество алкоголя. Развитие заболевания может начаться и по совершенно другим причинам. Опасно сочетание некоторых факторов, например прием небольшого количества алкоголя после гепатита и несоблюдение диеты. К циррозу может постепенно привести регулярный контакт с токсичными веществами, такими как ацетон и дихлорэтан.

Диета

Питание должно включать:

• от 70 до 100 г белка, либо 1 – 1,5 г на 1 кг веса человека;
• от 80 до 90 г жиров, среди которых половина должна быть растительного происхождения;
• от 400 до 500 г углеводов.

Из рациона необходимо исключить:

• химические добавки;
• токсические ингредиенты;
• консерванты;
• плохо переносимые блюда, в том числе жирные;
• все продукты, которые запрещены при сопутствующих заболеваниях.

Специалист может индивидуально корректировать диету.

В некоторых случаях обязательным является соблюдение диеты №5 по Певзнеру.

Из рациона следует исключить пищевые добавки с расторопшей и другие желчегонные средства. Они строго запрещены при циррозе печени. Назначаются витамины и антигистаминные препараты против зуда.

Некоторые специалисты считают, что причина распространения диагноза «цирроз печени» кроется не только в алкоголизме, а в улучшении качества жизни людей. Менее ста лет назад большинство семей не могли позволить себе регулярное употребление жирной и копченой пищи, а консерванты и разнообразные добавки для улучшения вкуса продуктов были большой редкостью. Основу рациона составляли простые блюда, а овощи и фрукты выращивались естественным образом, без современных мер улучшения урожайности.

Современные исследования доказывают положительное действие тестостерона на организм больного циррозом человека. Это связано с избыточным разрушением мужских половых гормонов при этом заболевании.

Обычно разрешаются:

• молоко;
• мед;
• яйца;
• творог;
• печенка;
• богатые углеводами легкие блюда;
• камполон;
• глюкоза;
• дрожжевые препараты.

Вредным для организма считается избыток мясной пищи. Некоторые диеты для людей, у которых есть проблемы со здоровьем печени, разрешают употребление 60 г говядины или курицы в обед.

При асците назначают строгую бессолевую диету, мочегонные соли кальция, магния и аммония. Допускаются переливания небольших объемов плазмы, крови, сыворотки и заменителей.

Основа асцита – портальная гипертония, наиболее решительными действиями против которой являются операции по удалению селезенки и изменению тока крови таким образом, что понижается давление в венах пищевода. После операций кровь течет не физиологическим путем, но уменьшается риск кровотечений из вен пищевода.

Против кровотечений полезны препараты, которые повышают функцию печенной свертываемости крови. К ним относится витамин К и соли кальция. Применяется переливание крови от донора, который предварительно насытил организм витамином К.

Урсодезоксихолевая кислота

При билиарной недостаточности возникает дефицит жёлчных кислот в кишечнике. Для его восполнения рекомендуется применять урсодезоксихолевую кислоту. На 1 кг веса человека дозировка составляет 10 или 15 мг. Препарат употребляют один раз в день.

Печеночная энцефалопатия

Поскольку печень утрачивает способность обезвреживать токсические вещества, происходит обратимое повреждение головного мозга этими веществами.

Печеночная энцефалопатия может протекать в скрытой форме. В таком случае выявить её можно только с помощью специальных тестов в больнице. Крайняя степень – кома, причиной которой является хроническая или острая печеночная недостаточность.

Народные средства

Перед приёмом любых народных средств необходимо рассказать об этом врачу. Небольшая разница в диагнозе может сделать народный рецепт полезным или крайне опасным для человека.

Народная медицина предлагает для борьбы с циррозом такое средство, как одуванчиковое варенье.

Для его приготовления потребуется:

• 200 распустившихся головок одуванчика;
• один лимон;
• 1 кг сахара;
• 1 литр фильтрованной или колодезной воды.

Одуванчики следует мелко нарезать, а лимон пропустить через мясорубку. Затем нужно объединить одуванчики с лимоном, залить водой, добавить сахар и 2 часа варить смесь на очень маленьком огне. Варенье принимают 5 раз в день по 2 чайные ложки. Запивать его советуют тёплым чаем.

Для другого средства понадобится:

• 4 лимона;
• 200 г оливкового масла;
• 3 головки чеснока;
• 1 кг натурального мёда.

С лимонов нужно срезать кожуру и убрать из них косточки. Чеснок надо разделить на дольки и очистить. Лимоны и чеснок следует прокрутить в мясорубке и объединить смесь с мёдом и маслом. Хранить такое средство нужно в холодильнике, а перед первым применением продержать там сутки. Принимать смесь нужно 3 раза в день, за 30 минут до еды. Курс лечения рекомендуется повторять 1 раз в 3 года.

Отзывы о лечении

Мария

Цирроз печени не лечится, но приглушается. Лечу своего мужа уже несколько лет. Это дорого и тяжело – постоянно покупаю лекарства и готовлю ему отдельно, поскольку диету ему назначили очень жесткую. Не верю в лечение таких болезней печени и рака травками, тут даже врачи мало что могут сделать.

Владимир

Главным при начавшемся циррозе оказалось изменение образа жизни: никакого спиртного и только полезные продукты, никаких «просто так» выпитых таблеток. Лекарства и правильное питание могут довести срок ремиссии до 20 лет, если болезнь не запустили.

Ольга

Я долго не обращала должного внимания на увеличение печени и в результате живу на таблетках. В день количество выпитых капсул доходит до 30 штук. Цирроз печени – это не шутка, жизнь моя постепенно свелась к постоянному лечению. Пропущу одно лекарство – отеку, другое – начинается желтуха, третье – попадаю в реанимацию с кровотечением. Очень важно вовремя начать лечение!

Цирроз печени – опасное заболевание, которое не подлежит полноценному излечению. Только с помощью правильно подобранных медикаментов и при здоровом образе жизни можно добиться хороших результатов на длительное время.

cirroz03.ru

Существуют индивидуальные различия в скорости прогрессирования фиброза с трансформацией в цирроз, морфологической картине цирроза, несмотря на один и тот же повреждающий фактор. Причины таких различий неизвестны.

В ответ на повреждение регуляторы роста индуцируют гепатоцеллюлярную гиперплазию (развитие регенераторных узлов) и рост артерий (ангиогенез). Среди регуляторов роста выделяют цитокины и печеночные ростовые факторы (например, эпителиальный фактор роста, фактор роста гепатоцитов, трансформирующий фактор роста альфа, фактор некроза опухоли). Инсулин, глюкагон и особенности внутрипеченочного кровотока также являются определяющими в образовании узлов.

Ангиогенез приводит к формированию новых сосудов в пределах фиброзной ткани, окружающей узлы; эти межсосудистые «мостики» соединяют сосуды печеночной артерии и воротной вены с печеночными венулами, восстанавливая внутрипеченочный кровоток. Эти сосудистые связи обеспечивают венозный отток относительно низкого объема с повышенным давлением, который не в состоянии принять такой большой объем крови, увеличивая тем самым давление в воротной вене. Такие изменения кровотока в узлах наряду с компрессией печеночных венул и регенераторными узлами вносят свой вклад в развитие портальной гипертензии.

Цирроз печени может вызвать внутрилегочное шунтирование справа налево и нарушение процесса вентиляции/перфузии и соответственно гипоксию. Прогрессирующая потеря функции печени приводит к печеночной недостаточности и асциту. Гепатоцеллюлярная карцинома часто осложняет течение цирроза печени, особенно цирроза, являющегося следствием хронического вирусного гепатита В и С, гемохроматоза, алкогольной болезни печени, дефицита а1-антитрипсина и гликогенозов.

Гистопатология

При этом заболевании происходит одновременно и регенерация узлов, и фиброз. Полностью не сформированные узлы печени, узлы без фиброза (нодулярная регенераторная гиперплазия) и врожденный фиброз (т. е. широко распространенный фиброз без регенераторных узлов) не являются истинным циррозом. Заболевание может быть микронодулярным или макронодулярным. Микронодулярный вариант характеризуется однородно мелкими узлами (< 3 мм в диаметре) и толстыми правильной формы пучками соединительной ткани. Как правило, в узлах отсутствует дольковая структура; терминальные (центральные) печеночные венулы и портальные триады дезорганизованы. С течением времени часто развивается макронодулярный вариант, при котором узлы имеют разный размер (от 3 мм до 5 см в диаметре) и содержат некоторую довольно нормальную дольковую структуру портальных триад и центральных венул. Широкие волокнистые пучки различной толщины окружают большие узлы. Разрушение нормальной архитектоники печени предполагает концентрацию портальных триад в пределах фиброзных тяжей. Смешанный вариант (неполный промежуточный цирроз печени) сочетает элементы микронодулярного и макронодулярного вариантов.

Патогенез цирроза печени определяется этиологическими особенностями, а также механизмом самопрогрессирования цирроза, общим для всех форм этого заболевания.

Вирусный цирроз печени развивается вследствие персистирования вирусной инфекции и обусловленного ею иммуновоспалительного процесса, цитопатическое (гепатотоксическое) действие вируса гепатита D и вируса гепатита С, развитие аутоиммунных реакций.

В развитии аутоиммунного цирроза печени основную роль играют аутоиммунные реакции, вызывающие резко выраженный иммуновоспалительный процесс с некрозами печеночной ткани.

В патогенезе алкогольного цирроза печени ведущее значение приобретают повреждение гепатоцитов алкоголем и продуктом его метаболизма ацетальдегидом, развитие аутоиммунного воспалительного процесса (в ответ на отложение в печени алкогольного гиалина), стимуляция фиброзирования в печени под влиянием алкоголя.

В происхождении кардиального (застойного) цирроза печени имеют значение уменьшение сердечного выброса, венозный ретроградный застой, уменьшение перфузионного давления крови, поступающей в печень, развитие гипоксии гепатоцитов, что приводит к атрофии и некрозу гепатоцитов, прежде всего в центральной части печеночных долек.

Во всех случаях цирроза печени центральным в патогенезе является механизм самопрогрессирования цирроза и стимуляция образования соединительной ткани.

Механизм самопрогрессирования цирроза печени заключается в следующем. Пусковым фактором в морфогенезе циррозов является гибель печеночной паренхимы. При постнекротическом циррозе печени возникают массивные или субмассивные некрозы паренхимы. На месте погибших гепатоцитов спадается ретикулиновый остов, образуется органический рубец. Сосуды портального тракта приближаются к центральной вене. Создаются условия для перехода крови из печеночной артерии и воротной вены в центральную вену, минуя синусоиды расположенных рядом неповрежденных участков печени. В нормальных условиях портальная вена и печеночная артерия через терминальную пластинку отдают свою кровь в синусоиды, расположенные между балками гепатоцитов в дольке, а затем кровь попадает из синусоидов в центральную (печеночную) вену.

Ток крови в обход синусоидов неповрежденных участков печени приводит к их ишемизации, а затем и некрозу. При некрозе выделяются стимулирующие регенерацию печени вещества, развиваются узлы регенерации, которые сдавливают сосуды и способствуют дальнейшему нарушению кровотока в печени

Продукты распада гепатоцитов стимулируют воспалительную реакцию, формируются воспалительные инфильтраты, которые распространяются из портальных полей до центральных отделов долек и способствуют развитию постсинусоидального блока.

Воспалительный процесс при циррозе печени характеризуется интенсивным фиброзообразованием. Формируются соединительнотканные септы. Они содержат сосудистые анастомозы, соединяют центральные вены и портальные тракты, долька фрагментируется на псевдодольки. В псевдодольках изменено взаимоотношение портальных сосудов и центральной вены, в центре псевдодолек не обнаруживается центральной вены, а по периферии нет портальных триад. Псевдодольки окружены соединительнотканными септами, содержащими сосуды, соединяющие центральные вены с ветвями печеночной вены (внутрипеченочные порто-кавальные шунты). Кровь поступает сразу в систему печеночной вены, минуя паренхиму псевдодолек, это вызывает ишемию и некроз. Этому также способствует механическое сдавление венозных сосудов печени соединительной тканью.

Узлы регенерации имеют собственный новообразованный портальный тракт, развиваются анастомозы между воротной веной и печеночной артерией и печеночной веной.

В патогенезе всех видов цирроза печени большое значение имеет также активация перекисного окисления липидов, образование свободных радикалов и перекисей, которые повреждают гепатоциты и способствуют их некрозу.

В последние годы появились сообщения о роли кешонов в патогенезе цирроза печени. Кейлоны — тканеспецифические, но невидоспецифические митотические ингибиторы, которые контролируют рост тканей, подавляя клеточное деление. Они обнаруживаются в клетках всех тканей. Кейлоны являются пептидами или гликопептидами, действие их осуществляется по принципу отрицательной обратной связи. Существуют кейлоны двух типов:

• кейлоны первого типа препятствуют переходу готовящихся к делению клеток из G, фазы клеточного цикла в S фазу;
• кейлоны второго типа блокируют переход клеток из G2 фазы в митоз.

Научными исследованиями установлено, что экстракт печени больных активным циррозом печени не только не обладает ингибирующим действием, а даже вызывает значительную стимуляцию митотической активности гепатоцитов в регенерирующей печени. Это позволяет предполагать, что кейлоны способствуют развитию узлов регенерации при цирроза печени.

Развитие цирроза печени

Некрозы вызывают определённые изменения в печени; наиболее важные из них — коллапс печёночных долек, диффузное образование фиброзных септ и появление узлов регенерации. Независимо от этиологии некроза гистологическая картина при исследовании печени всегда одинаковая. Сами некрозы при аутопсии могут уже не выявляться.

После некроза гепатоцитов развивается фиброз. Так, после портального гепатита в зоне 1 появляются портопортальные фиброзные септы. Сливные некрозы в зоне 3 приводят к развитию портоцентрального фиброза. Вслед за очаговым некрозом развивается очаговый (фокальный) фиброз. В участках гибели клеток образуются узлы регенерации, которые нарушают нормальную архитектонику печени и приводят к развитию цирроза.

По периферии узлов регенерации в области портоцентральных септ сохраняются синусоиды. Кровоснабжение из воротной вены функционирующей ткани печени, в частности центральной части узлов (зона 3), нарушается, что может способствовать прогрессированию цирроза даже после устранения его причины. В пространстве Диссе формируется патологический коллагеновый матрикс, препятствующий нормальному обмену веществ между кровью синусоидов и гепатоцитами.

Вокруг погибших гепатоцитов и пролиферирующих дуктул появляются фибробласты. Фиброз (коллагенизация) вначале ещё обратим, но после образования в зоне 1 и в дольках септ, не содержащих клеток, становится необратимым. Локализация фиброзных септ зависит от причины цирроза. Например, при гемохроматозе отложение железа вызывает фиброз портальной зоны, при алкоголизме преобладает фиброз зоны 3.

В норме соединительнотканный матрикс печени содержит коллаген типа IV, ламинин, гепарансульфат, протеогликан и фибронектин. Все они находятся в базальной мембране. Повреждение печени влечёт за собой увеличение внеклеточного матрикса, который содержит коллаген типов I и III, образующий фибриллы, а также протеогликаны, фибронектин, гиалуроновую кислоту и другие гликоконъюгаты матрикса.

Формирование фиброзного рубца — результат превалирования процессов образования внеклеточного матрикса над его разрушением. Это сложные и многокомпонентные процессы.

Вероятно, в будущем лучшее их понимание позволит выработать новые способы лечения. Фиброз на ранних стадиях развития — процесс обратимый; цирроз печени, для которого характерны сшивки между коллагеновыми волокнами и узлы регенерации, необратим.

Звёздчатая клетка печени (называемая также липоцитом, жирозапасающей клеткой, клеткой Ито, перицитом) — важнейший участник фиброгенеза. Она располагается в пространстве Диссе между эндотелиальными клетками и поверхностью гепатоцитов, обращённой к синусоиду. Аналогичные периваскулярные клетки имеются в почках и других тканях. В покое в звёздчатых клетках печени находятся капли жира, содержащие витамин А; в них сосредоточены основные запасы ретиноидов организма. Клетки экспрессируют десмин — белок, образующий филаменты, который содержится в мышечной ткани.

Повреждение печени активирует звёздчатые клетки. Они пролиферируют и увеличиваются, из них исчезают капли жира, содержащие ретиноиды, увеличивается шероховатая эндоплазматическая сеть, появляется специфический белок гладких мышц а-актин. Увеличивается количество рецепторов к цитокинам, стимулирующим пролиферацию и фиброгенез. В настоящее время факторы активации звёздчатых клеток изучены слабо. Возможно, некоторое значение имеет трансформирующий фактор роста-бета (ТФР-бета), выделяемый клетками Купффера. Кроме того, факторы активации звёздчатых клеток могут выделяться также гепатоцитами, тромбоцитами и лимфоцитами.

Цитокины, воздействующие на активированные клетки, могут вызывать пролиферацию (например, тромбоцитарный фактор роста), и стимулировать фиброгенез (например, ТФР-бета). На звёздчатые клетки действует также ряд других факторов роста и цитокинов, в том числе фактор роста фибробластов, интерлейкин-1 (ИЛ-1), эпидермальный фактор роста (ЭФР) и фактор некроза опухолей а (ФНО-альфа) . Некоторые из них выделяются клетками Купффера, а также самими звёздчатыми клетками, обеспечивая аутокринную регуляцию. Кроме того, на звёздчатые клетки влияют ацетальдегид, образующийся при метаболизме алкоголя, и продукты перекисного окисления липидов, образующиеся в результате повреждающего действия алкоголя или избытка железа. Пролиферацию звёздчатых клеток стимулирует тромбин. Повреждение внеклеточного матрикса звёздчатыми клетками способствует их активации.

Активированные звёздчатые клетки (миофибробласты) приобретают черты, свойственные гладкомышечным клеткам, и способны к сокращению. Они синтезируют эндотелин-1, который может вызывать их сокращение . Таким образом, эти клетки могут участвовать также в регуляции кровотока.

Другой ведущий фактор образования фиброзной ткани — разрушение белков матрикса. Его обеспечивает ряд ферментов, называемых металлопротеиназами. Выделяют 3 основные группы этих ферментов: коллагеназы, желатиназы и стромелизины. Коллагеназы разрушают интерстициальный коллаген (типов I, II и III), желатиназы — коллаген базальных мембран (типа IV) и желатин. Стромелизины способны разрушать множество других белков, в том числе протеогликаны, ламинин, желатины и фибронектин. Синтез этих ферментов происходит в основном в клетках Купффера и в активированных звёздчатых клетках. Активность металлопротеиназ подавляется тканевыми ингибиторами металлопротеиназ (ТИМП). Активированные звёздчатые клетки секретируют ТИМП-1 и вследствие этого играют основную роль не только в синтезе фиброзной ткани, но и в разрушении матрикса. Установлено, что при алкогольной болезни печени на прецирротической и цирротической стадиях в крови повышается содержание ТИМП.

После повреждения печени большое значение приобретают ранние изменения матрикса в пространстве Диссе — отложение коллагена типов I, III и V, из которого состоят фибриллы, и фибронектина. Синусоиды превращаются в капилляры («капилляризация»), исчезают фенестры эндотелия, что нарушает обмен веществ между гепатоцитами и кровью. В эксперименте показано, что стенозирование синусоидов повышает сосудистое сопротивление в печени и вызывает портальную гипертензию. Прогрессирование фиброза нарушает архитектонику печени и обусловливает развитие цирроза и портальной гипертензии.

Цитокины и факторы роста в печени

Помимо участия в фиброгенезе, цитокины выполняют и многие другие функции. Эти белки действуют подобно гормонам, координируя дифференцировку клеток и поддерживая или восстанавливая нормальный гомеостаз. Они обеспечивают не только внутрипеченочные межклеточные взаимодействия, но и связь печени с другими органами. Цитокины участвуют в регуляции обмена аминокислот, белков, углеводов, липидов и минеральных веществ. Они взаимодействуют и с такими классическими гормонами, как глюкокортикоиды. Поскольку многие цитокины вдобавок к специфическим провоспалительным эффектам действуют подобно факторам роста, попытки разделения цитокинов и факторов роста выглядят до некоторой степени искусственными.

В печени, в основном в клетках Купффера, образуются такие провоспалительные цитокины, как ФНО-а, ИЛ-1 и ИЛ-6. Кроме того, в печени инактивируются цитокины крови, что ослабляет их системное действие. Возможно, нарушение этой инактивации при циррозе служит причиной некоторых наблюдаемых при этом иммунных нарушений.

Цитокины образуются при участии моноцитов и макрофагов, активированных эндотоксином, выделяющимся в кишечнике. Эндотоксемия при циррозе обусловлена повышением проницаемости стенки кишечника и подавлением активности клеток Купффера, которые, поглощая эндотоксин, обезвреживают и удаляют его. Это приводит к выработке избыточного количества монокинов.

Цитокины обусловливают некоторые системные проявления цирроза, например лихорадку и анорексию. ФНО-а, ИЛ-1 и интерферон а усиливают синтез жирных кислот, вследствие чего развивается жировая инфильтрация печени.

Цитокины подавляют регенерацию печени. Под влиянием ИЛ-6, ИЛ-1 и ФНО-а в печени начинается синтез белков острой фазы, в том числе С-реактивного белка, А-амилоида, гаптоглобина, фактора В комплемента и альфа1-антитрипсина.

Известна необыкновенно высокая способность печени к регенерации даже после значительного повреждения, например при вирусном гепатите или в результате её резекции. Регенерация начинается при взаимодействии факторов роста со специфическими рецепторами клеточных мембран.

Гепатоцитарный фактор роста — наиболее мощный стимулятор синтеза ДНК зрелыми гепатоцитами, инициирующий регенерацию печени после повреждения. Он, однако, может синтезироваться не только клетками печени (в том числе звёздчатыми клетками) , но и клетками других тканей, а также опухолевыми клетками. Его синтез регулируют многие факторы, в том числе ИЛ-1а, ИЛ-1бета, ТФР-бета, глюкокортикоиды. Под влиянием ТФР усиливается также рост других видов клеток, например меланоцитов и гемопоэтических клеток.

Эпидермальный фактор роста (ЭФР) образуется в гепатоцитах при регенерации. На мембране гепатоцитов находится большое количество рецепторов ЭФР; кроме того, рецепторы имеются в ядре гепатоцитов. Наиболее активно ЭФР поглощается в зоне 1, где регенерация происходит особенно интенсивно.

Трансформирующий фактор роста а. (ТФР-альфа) имеет участок цепи, составляющий 30- 40% длины его молекулы, который гомологичен ЭФР и может связываться с рецепторами ЭФР, стимулируя размножение гепатоцитов.

Трансформирующий фактор роста бета1 (ТФР-бета1), вероятно, является основным ингибитором пролиферации гепатоцитов; при регенерации печени он в больших количествах выделяется непаренхиматозными клетками. В эксперименте на культурах клеток ТФР-бета1 оказывал как стимулирующее, так и ингибирующее влияние, что зависело от природы клеток и условий их культивирования.

Поглощение аминокислот культурой гепатоцитов под влиянием ЭФР усиливается, а под влиянием ТФР-бета — уменьшается.

Влияние всех факторов роста и цитокинов реализуется только во взаимодействии друг с другом; механизм этого взаимодействия сложен, объём информации о нём быстро растёт.

Мониторинг фиброгенеза

В метаболизме соединительной ткани участвуют специфические белки и продукты обмена, содержание которых при их попадании в плазму можно определить. К сожалению, получаемые при этом данные отражают активность фиброгенеза в организме в целом, а не в печени.

При синтезе из молекулы проколлагена фибрилл коллагена типа III выделяется аминоконцевой пептид проколлагена типа III (П-III-П). Его содержание в сыворотке не имеет диагностического значения, но позволяет осуществлять мониторинг фиброгенеза в печени, в частности у больных алкоголизмом. При хронических заболеваниях печени, первичном билиарном циррозе (ПБЦ) и гемохроматозе повышенный уровень П-III-П может отражать скорее воспаление и некроз, а не фиброз. Уровень этого пептида повышен у детей, беременных и больных с почечной недостаточностью.

Были изучены и другие вещества: пропептид проколлагена типа IV, ламинин, ундулин, гиалуроновая кислота, ТИМП-1 и интегрин-бета 1. В целом эти факторы представляют скорее научный интерес и клинического значения не имеют. В диагностике фиброза и цирроза печени серологические исследования не могут заменить биопсию печени.

Патогенез портальной гипертензии

Портальная гипертензия является важнейшим синдромом цирроза печени и имеет сложный генез.

В развитии портальной гипертензии имеют значение следующие основные механизмы:

• постсинусоидальный блок кровотока в печени (сдавление разветвлений воротной вены узлами регенерирующих гепатоцитов или разрастаниями фиброзной ткани);
• перисинусоидальный фиброз;
• наличие артериовенозных анастомозов во внутридольковых соединительнотканных септах (передача печеночного артериального давления на воротную вену);
• портальная инфильтрация и фиброз;
• повышение притока крови к печени.

Первые три из названных факторов ведут к повышению внутрисинусоидального давления, способствуют развитию асцита и печеночной недостаточности.

Последние два механизма портальной гипертензии ответственны за повышение пресинусоидального давления и развитие внепеченочных проявлений портальной гипертензии.

Вследствие портальной гипертензии развиваются важнейшие клинические проявления цирроза печени — порто-кавальные анастомозы, асцит, спленомегалия.

Существенным следствием развития порто-кавальных анастомозов и шунтирования в обход паренхимы печени является частичное функциональное ее отключение. В свою очередь это способствует развитию бактериемии (результат выключения ретикулогистиоциарной системы печени, дисбактериоза кишечника и нарушения его функции), эндотоксинемии; недостаточной инактивации альдостерона, эстрогенов, гистамина; снижению поступления в печень гепатотропных веществ (инсулина, глкжагона) и нарушению функции гепатоцитов.

Самым серьезным и прогностически неблагоприятным следствием порто-кавального шунтирования является экзогенная (порто-кавальная) кома.

Патогенез печеночно-клеточной недостаточности

Наряду с портальной гипертензией синдром печеночно-клеточной недостаточности является важнейшим проявлением цирроза печени и обусловлен следующими причинами:

• продолжающееся действие первичного патогенного (этиологического) фактора и аутоиммунных процессов;
• гемодинамические расстройства в печени (отвод крови от печени по порто-кавальным анастомозам, внутрипеченочное шунтирование крови и уменьшение кровоснабжения паренхимы печени, нарушение внугридольковой микроциркуляции).

Вследствие действия вышеуказанных факторов уменьшается масса функционирующих гепатоцитов и их функциональная активность, что приводит к развитию печеночно-клеточной недостаточности, тяжелейшим проявлением которой является печеночная кома.

ilive.com.ua