Изолированные разрывы желчного пузыря (и желчных протоков) бывают редко ввиду того, что эти органы в значительной мере находятся под прикрытием реберной дуги, печени.
Что касается механизма повреждения при тупой травме живота, то высказываются предположения, что имеет значение направление действующей силы снизу вверх, например при ударе копытом лошади по животу, при падении в воду, при внезапном сжатии верхнего отдела живота (при попадании под колеса транспорта).
Предполагали также, что при нормальном пузыре внезапное сжатие его должно было сопровождаться переходом желчи в протоки. Изгибы пузырного протока или перетяжки его сращениями могут затруднить быстрый переход желчи в протоки и обусловить разрыв пузыря.
Патологоанатомические изменения при тупой травме состоят в щелевидном разрыве пузыря в области дна его или у перехода шейки в пузырный проток. Описан отрыв желчного пузыря от печени, что дало повод некоторым хирургам дать название этому повреждению «травматическая холецистэктомия». Против этого названия следует возражать, так как здесь никакой «эктомии» нет, поскольку орган, отделенный от своего ложа в печени, остается в брюшной полости.
Симптомы разрыва желчного пузыря
Симптомы повреждения желчного пузыря при тупой травме живота складываются из явлений шока, наступающего вслед за травмой, из последствий образования скоплений желчи под печенью или в других отделах живота и, наконец, из присоединения инфекции брюшной полости.
Описанные в литературе наблюдения повреждения при тупой травме живота относились к здоровым людям, в брюшную полость происходило поступление неинфицированной желчи.
Постепенное поступление стерильной желчи в брюшную полость сопровождается развитием желчного асцита. Поступление желчи в осумкованную полость переносится больными удовлетворительно, а разлитие желчи по брюшной полости плохо. При медленном развитии симптомов повреждения пузыря отмечалось желтушное окрашивание склер.
Диагностика изолированного повреждения органа трудна и в описанных в литературе наблюдениях предоперационный диагноз чаще всего клонился в сторону повреждения печени или повреждения тонкого кишечника.
М. С. Чугунова описывает свое первое наблюдение так: больной 23 лет получил во время драки удар ногой в живот. Сам пришел домой. В больницу отправился только тогда, когда у него появилась рвота и схваткообразные боли в животе. При поступлении в больницу отмечено: состояние больного удовлетворительное, кожные покровы бледноваты, в животе определяется свободная жидкость. От предложенной операции больной отказался и согласился лишь по истечении 4 суток после травмы. При операции в брюшной полости оказалось около 2 л желчи. Разрыв желчного пузыря обнаружен у его дна. Произведена холецистэктомия. Выздоровление.
Лечение разрыва желчного пузыря
Чаще всего при такой травме выполняется холецистэктомия. В ряде случаев лечение повреждения желчного пузыря заканчивали наложением двухрядного или трехрядного шва на рану с последующим выздоровлением.
Читайте также:
Летальность после операции по поводу разрыва желчного пузыря до применения антибиотиков достигала 25%. Последние наблюдения окончились выздоровлением больных.
surgeryzone.net
При повреждении желчного пузыря обычно предпринимается холецистэктомия (Ю. Г. Шапошников и соавт., 1986). Пузырь удаляют даже при его ушибе из-за опасности развития посттравматического деструктивного холецистита, диагностировать который в раннем послеоперационном периоде крайне сложно (О. Г. Цой и соавт., 1989; Е. Farthmann, R. Kirchner, 1985). И все же, если разрыв пузыря небольшой, а стенка его не изменена, то считается допустимым ушивание разрыва (А. Е. Романенко, 1985; Н. В. Мерзликин,
48
В. Ф. Цхай, 1997). При ушивании разрыва пузыря следует использовать атравматическую иглу, захватывать только серозную, мышечную оболочки и подслизистый слой, но не прокалывать стенку насквозь, чтобы нить не проникала в просвет желчного пузыря и не стала источником образования конкрементов (Э. И. Гальперин, Ю. М. Дедерер, 1987). Иногда подшивают желчный пузырь к ложу (А. С. Раренко, 1978).
О разрывах внепеченочных желчных путей в литературе встречаются лишь казуистические сообщения (Е. Farthmann, R. Kirchner, 1985; P. Cavaliere et al., 1987). Чрезвычайно редко описываются и ранения внепеченочных желчных протоков. Повреждения протоков обычно сочетаются с травмой других органов брюшной полости: печени, двенадцатиперстной кишки, головки поджелудочной железы. Выявить повреждение протоков сложно даже во время оперативного вмешательства. Прокрашивание гепатодуоденальной связки желчью служит показанием к чреспузырной холангиографии или к введению в просвет пузыря раствора метиленовой сини с последующим сдавлением желчного пузыря. Однако, к сожалению, чаще повреждение протоков распознается уже в послеоперационном периоде, когда через контрольный дренаж, установленный под печенью, выделяется желчь. Уровень повреждения желчных протоков уточняется ультразвуковым исследованием, эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографией, чрескожной чреспеченочной холангиографией, фистулохолангиографией (А. С. Ермолов и соавт., 2000).
Хирургическая тактика при нарушении целостности внепеченочных желчных путей, возникшей при травме живота, особенно вследствие проникающих ранений и ятрогенных интраоперационных повреждений протоков, не имеет принципиальных отличий. Поэтому мы решили учесть также и опыт хирургов по коррекции повреждений в случаях травмы желчных путей при выполнении холецистэктомии, резекции желудка. Несомненно, на объеме оперативного вмешательства при травме живота не может не сказаться тяжесть состояния пострадавшего, обусловленная кровопотерей, повреждением других органов брюшной полости и анатомических областей.
Лечебная тактика зависит от характера, уровня, протяженности повреждения протоков, времени, прошедшего с момента травмы. При полном перерыве гепатикохоледоха восстановление пассажа желчи обычно предпринимается в первые 24 ч с момента травмы; в более поздние сроки, когда уже картина перитонита отчетлива, ограничиваются наружным дренированием протока, а если это не удается, то дренируют только подпеченочное пространство (Н. А. Майстренко и соавт., 2000; А. В. Упырев, 2000; В. Л. Хальзов и соавт., 2000). М. В. Данилов и соавт. (1996) акцентируют внимание хирургов на важности реконструктивной операции с целью восстановления желчеоттока во время первичного вмешательства, так как если упустить эту возможность, то благоприятные условия для наложения билиодигестивного анастомоза возникнут не ранее, чем через 3 мес после травмы. Кроме того, по данным Н. А. Тогонидзе и соавт. (1996),
49
При краевом ранении общего желчного протока Э. И. Гальперин (2003) рекомендует наложить 1—2 прецизионных шва проленовой или викриловой нитью 5—6/0, а при ранении на ‘/2 диаметра ввести Т-образный дренаж через отдельное отверстие в холедохе так, чтобы его верхняя бранша проходила через поврежденную проксимальную часть протока, и на дренаже ушить место повреждения отдельными швами, причем дренаж следует держать не менее 6 мес, перекрыв горизонтальное колено трубки для восстановления пассажа желчи в двенадцатиперстную кишку.
В случае выявления повреждения протока в пределах ‘/3 диаметра А. С. Ермолов и соавт. (2000) считают обязательным после ушивания раны дренирование холедоха вне зоны наложения швов, т. е. дистальнее. Аналогичной тактики придерживаются А. Е. Борисов и соавт. (2000); дренаж из общего желчного протока они удаляют не ранее, чем через 3 недели.
При полном поперечном разрыве общего желчного протока — обычно это ретродуоденальный отдел протока — предпринимают первичный шов по типу «конец в конец» на Т-образном дренаже Кера (В. С. Шапкин, Ж. А. Гриненко, 1977; Н. В. Мерзликин, В. Ф. Цхай, 1997; P. Cavaliere et al., 1987). Между тем В. В. Виноградов (1980) считал, что показания к билиобилиарным анастомозам весьма ограничены и они должны применяться только с использованием микрохирургической техники; предпочтение он отдавал билиодигестивным соустьям. Э. И. Гальперин и Н. Ф. Кузовлев (1996) также полагают, что при «свежей» травме желчных протоков целесообразнее реконструктивная операция с наложением прецизионного желчно-кишечного анастомоза; при дренировании билиобилиарного анастомоза Т-образным дренажем очень велика вероятность рубцового стеноза соустья. Такого мнения придерживаются многие хирурги (И. Н. Гришин, В. Н. Сташевич, 1996; R. Hart et al, 2000). По их данным, восстановление пассажа желчи путем наложения холедохохоледохоанастомоза «конец в конец» обычно в среднем через 6 мес осложняется стриктурой и требуется повторная коррекция, а именно — гепатикоеюностомия. Однако, если пересеченный проток оказался малого диаметра — менее 4 мм, а хирург не имеет достаточного
50
опыта в наложении билиодигестивных анастомозов или нет необходимого шовного материала, то в такой ситуации рациональнее двухэтапное лечение: во время первичного вмешательства следует ограничиться наружным дренированием протока, отложив реконструктивный этап на 2—3 мес (Э. И. Гальперин, 2003).
По поводу повреждений желчного пузыря в клинике находился на лечении 51 пострадавший: ранение получили 35 (ножевое — 30, огнестрельное — 5) человек, закрытую травму — 16.
Ранение пузыря у всех пострадавших было проникающим в просвет органа. У большинства (28) были повреждены еще и другие органы — чаще печень (22), желудок (9), двенадцатиперстная кишка
51
Тяжесть повреждения желчного пузыря при закрытой травме была такой: ушиб — 3, отрыв от печени — 6 (полный — 3, частичный — 3), разрыв всех слоев — 3 (внутрибрюшинный — 2, внебрюшинный — 1), посттравматический гангренозный холецистит — 4. Изолированной травмы желчного пузыря мы не наблюдали; чаще одновременно была повреждена печень (11). До операции травма желчного пузыря не распознана ни у одного пострадавшего, хотя при внутрибрюшинном разрыве желчного пузыря клиника перитонита не вызывала сомнений. У всех четырех пострадавших с посттравматическим деструктивным холециститом при первичном вмешательстве повреждения желчного пузыря не выявлено. Показанием к релапаротомии являлась нарастающая симптоматика интоксикационного синдрома: рвота, сухой язык, тахикардия, высокая температура с ознобами, парез кишечника, воспалительные изменения крови. Органосохраняющее вмешательство предпринято только 3 больным с частичным отрывом желчного пузыря; остальным 13 больным выполнена холецистэктомия.
Умерли 2 пострадавших с ранением и 3 — с закрытой травмой желчного пузыря. Только у одного из умерших, первично оперированного в районной больнице по поводу разрыва печени, массивного внутрибрюшного кровотечения, травма желчного пузыря явилась непосредственной причиной неблагоприятного исхода; релапаротомия по поводу посттравматического деструктивного холецистита выполнена уже на фоне общего перитонита и тяжелой полиорганной недостаточности.
Внепеченочные желчные протоки оказались поврежденными у 9 человек: ножевое ранение общего желчного протока — 5, левого печеночного — 1, разрыв общего желчного протока — 2, общего печеночного — 1.
Ранение желчного протока (в одном наблюдении — изолированное) во время первичного вмешательства обнаружено только у 3 из
52
-
Читайте также:
6 больных. У 2 пострадавших коррекция заключалась в дренировании холедоха через имеющуюся рану. Послеоперационный период у этих больных протекал без осложнений, отдаленные результаты хорошие. Приводим краткую выписку из истории болезни третьего больного.
Больной Т., 18 лет, госпитализирован в клинику 18.06.99 г. через час после ножевого ранения в живот. Жалуется на боли в животе. Состояние тяжелое Бледный. Пульс 116 уд./мин, АД 85/40 мм рт. ст. На передней брюшной стенке, в эпигастральной области, две линейные раны, длиной по 1 см каждая. Обе раны носят проникающий характер. Живот резко напряжен и болезнен при пальпации Анализ крови: эритр — 3,4х 1012, Hb — 103 г/л, Ht — 32%. Больной транспортирован в операционную. Верхняя срединная лапаротомия с продлением ниже пупка Аспирировано 2 л крови, удалены сгустки. Выявлены две раны V сегмента печени, одна из них сквозная. Раневой канал уходит в гепатодуоденальную связку, из раны которой наблюдается интенсивное кровотечение.
Связка пережата с помощью турникета. Установлено, что источник кровотечения — рана v porta в 1 см; рана ушита непрерывным швом викрилом 5/0 После достижения гемостаза замечено подтекание желчи из ворот печени Выявлена рана левого печеночного протока около 5 мм Рана протока ушита отдельными узловыми швами викрилом 4/0 Выполнены холецистэктомия и дренирование холедоха по Холстеду — Пиковскому Тяжелое послеоперационное течение При функционирующем дренаже холедоха (до 200 мл желчи в сутки) отмечено выделение желчи и по контрольному дренажу В течение 1,5 мес предпринято 4 релапаротомии для вскрытия и дренирования поддиафрагмального абсцесса (1.07), абсцессов печени и подпеченочного пространства (14 07, 28.07, 14 08). Состояние оставалось тяжелым. Картина холангита — вследствие недренирующейся левой доли печени, сепсиса. Пятая релапаротомия выполнена 13.09. Под печенью вскрыта полость, содержащая детрит, гнойную желчь. Краевое ятрогенное повреждение воротной вены устранено непрерывным сосудистым швом. Выделен проксимальный конец левого печеночного протока и анастомозирован с отключенной по Ру петлей тощей кишки на сменном транспеченочном дренаже. Выписан 15.10 99 г. Транспеченочный дренаж удален через 18 мес. Спустя год обследован. Состояние удовлетворительное, жалоб нет, трудоспособен.
Следует отметить, что удаление желчного пузыря у данного больного во время первичного оперативного вмешательства необоснованно; разгрузочный дренаж в холедох необходимо было ввести через отдельный разрез его стенки.
У 3 пострадавших повреждение холедоха обнаружено только при релапаротомии. У 2 из них ранение головки поджелудочной железы оказалось сквозным, с пересечением Вирсунгова и общего желчного протока; им выполнена панкреатодуоденальная резекция; холедохоеюноанастомоз формировали на погружном дренаже. Третий больной доставлен в клинику через трое суток после ушивания раны антрального отдела желудка. Во время повторного вмешательства установлено, что имеется еще ранение задней стенки двенадцатиперстной кишки под гепатодуоденальной связкой и ранение боковой стенки холедоха. Ушить рану кишки такой локализации хирург не смог. Поэтому он выполнил резекцию желудка (двенадцатиперстная кишка пересечена на уровне ранения) и холедохостомию через рану протока; больной умер от продолжающегося перитонита.
Изолированный разрыв общего желчного протока наблюдали у одного больного, который доставлен в клинику с уже наложенной
53
концевой холедохостомой. При повторной операции центральный конец холедоха ушит, создан холецистоеюноанастомоз на отключенной по Ру петле; выздоровление.
Второй больной оперирован в центральной районной больнице по поводу закрытой травмы живота — выявлен разрыв дистального отдела холедоха в сочетании с отрывом двенадцатиперстной кишки от головки поджелудочной железы. Двенадцатиперстная кишка была подшита к головке железы и наложен холедоходуоденоанастомоз. В клинику больной доставлен через 9 суток с картиной общего перитонита. При релапаротомии обнаружены некроз двенадцатиперстной кишки, несостоятельность холедоходуоденоанастомоза, желчный перитонит. Выполнена панкреатодуоденальная резекция; билиодигестивный анастомоз наложен с желчным пузырем, а холедох лигирован. В связи с нарастающей желтухой и продолженным перитонитом вновь оперирован. Оказалось, что холецистоеюноанастомоз не функционирует, так как при перевязке холедоха одновременно был блокирован и пузырный проток. Разобщен холецистоеюноанастомоз, желчный пузырь удален, ушит дефект в стенке тонкой кишки, наложена концевая холедохостома. В послеоперационном периоде желчь возвращалась через тонкий назогастроеюнальный зонд. После стихания перитонита предпринято очередное оперативное вмешательство — наложен холедохоеюноанастомоз с той же, отключенной по Ру петлей тонкой кишки на сменных транспеченочных дренажах; выздоровление.
-
Читайте также:
Третий пострадавший госпитализирован по поводу изолированной закрытой травмы живота: раскачивался на футбольных воротах, которые упали, получил удар перекладиной по животу. Экстренно оперирован с клиникой массивного внутрибрюшного кровотечения. В брюшной полости около 4 л крови. Левая доля печени размозжена, множественные разрывы правой доли. Выполнена левосторонняя гемигепатэктомия, ушиты разрывы правой доли. Во время операции проводилась инфузия в 3 вены; объем инфузионной терапии 9565 мл, из них аутокрови — 2800 мл, эритромассы — 1275 мл, свежезамороженной плазмы — 2500 мл, полиглюкина — 400 мл, растворов кристаллоидов — 4400 мл. Со вторых суток повязка в области контрапертуры стала промокать желчью, а на третьи сутки после операции появились перитонеальные симптомы. Релапаротомия. Установлено, что имеется посттравматический гангренозный холецистит, панкреатит, желчь подтекает из раны общего печеночного протока, стенка которого «размята». Выполнена холецистэктомия. Попытка дренировать холедох не удалась. Ограничились дренированием подпеченочного пространства и сальниковой сумки. В последующем сформировался желчный свищ, стриктура гепатикохоледоха, развился посттравматический гепатит. Оперирован: резецирован IV сегмент, наложен прецизионный холангиоеюноанастомоз на отключенной по Ру петле; длительная реабилитационная терапия.
Объем наших оперативных вмешательств при повреждениях внепеченочных желчных путей представлен в таблице 5.
54
Таблица 5
Объем оперативного вмешательства при повреждениях внепеченочных желчных протоков
| Объем вмешательства | Характер повреждения | |
| Холедохостомия через рану общего желчного протока | 3 | |
| Ушивание раны общего желчного протока, холедохостомия по Холстеду — Пиковскому | 1 | |
| Перевязка общего желчного протока, холецистоеюноанастомоз с отключенной по Ру петлей | 1 | |
| Панкреатодуоденальная резекция | 2 | 1 |
| Прецизионный холангиоеюноанастомоз с отключенной по Ру петлей | 1 |
Обсуждение
По нашим данным, повреждения желчного пузыря при закрытой травме живота составили 1,2%, ранениях — 1,6%, а повреждения внепеченочных желчных протоков — соответственно 0,2 и 0,3%.
Применяемая нами лечебная тактика при травме желчного пузыря была обусловлена прежде всего характером повреждения органа. При проникающих в просвет пузыря ножевых ранениях считали допустимым ограничить объем вмешательства ушиванием ран — 18 из 30 оперированных. Холецистэктомия обоснованна при ранении желчного пузыря со стороны печени, пропитывании желчью его стенки и (или) окружающих тканей. После удаления пузыря холедох дренировали по Холстеду — Пиковскому. Холецистэктомию выполнили всем пяти пострадавшим с огнестрельным ранением пузыря, учитывая большую, в сравнении с ножевым ранением, тяжесть повреждения органа. Предпочтение отдавали холецистэктомии и при закрытой травме желчного пузыря, из-за опасности развития посттравматического деструктивного холецистита даже при ушибе стенки пузыря с учетом сложности распознавания этого грозного осложнения в раннем послеоперационном периоде; такое осложнение мы наблюдали у 4 больных. Желчный пузырь сохранен только у 3 из 16 пострадавших — при частичном отрыве пузыря.
Объем оперативного вмешательства при травме внепеченочных желчных путей зависел от уровня их повреждения, степени тяжести, а также от наличия повреждения других органов панкреатодуоденальной зоны. При краевом ранении гепатикохоледоха ограничивались дренированием протока через имеющуюся рану. При пересечении гепатикохоледоха В. А. Вишневский (1996) считает показанным билиобилиарный анастомоз, а при значительном де-
-
Читайте также:
55
фекте протока — билиодигестивный на отключенной по Ру петле, причем без использования каркаса. Бескаркасные билиодигестивные анастомозы накладывают М. Е. Ничитайло и А. В. Скумс (1999). Э. И. Гальперин и Н. Ф. Кузовлев (1996) при пересечении протока отдают предпочтение билиодигестивному анастомозу на транспеченочном дренаже, так как после наложения билиобилиарного соустья на дренаже Кера, который удаляли через 6 мес, в последующем развивалась стриктура анастомоза. Мы полностью разделяем точку зрения исследователей, утверждающих, что при узких протоках даже применение прецизионной техники не исключает вероятности стриктуры бескаркасных билиодигестивных анастомозов (А. С. Ермолов, 1996; А. А. Шалимов, 1996; А. Е. Борисов и соавт., 2000; М. Mercado et al., 2000). Это обусловлено не только технической сложностью обеспечить достаточную ширину анастомоза, но и тем обстоятельством, что процесс регенерации ведет к частичному его «сморщиванию» (В. С. Савельев, 1996). Поэтому при панкреатодуоденальной резекции, которую считали показанной при одновременном повреждении общего желчного протока, головки поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки, холедохоеюноанастомоз мы накладывали на погружном дренаже, играющем роль каркаса. Это упрощало технику вмешательства, предупреждало опасность при формировании передней губы анастомоза прошивания задней стенки протока. При полном поперечном разрыве общего желчного протока можно его перевязать и наложить холецистоеюноанастомоз, предварительно убедившись, что при перевязке центрального конца холедоха не лигирован также и пузырный проток; такая тактика применена одному из наших больных. В случае перерыва общего печеночного протока, если у хирурга нет достаточного опыта в реконструктивной хирургии желчевыводящих путей, то следует ограничиться наложением концевой гепатикостомы и после стабилизации состояния пострадавшего желательно не позже чем через сутки транспортировать его в специализированное отделение, где и будет решен вопрос о сроках реконструктивного вмешательства с учетом тяжести состояния пострадавшего. Концевая гепатикостома как первый этап вмешательства целесообразна и в ситуации, когда оперативное вмешательство производится на фоне общего перитонита. При восстановлении пассажа желчи в кишку в поздние сроки с момента травмы безопаснее, надежнее и технически проще накладывать билиодигестивный анастомоз на транспеченочных дренажах; смену дренажей проводим через 2,5—3 мес, а удаляем спустя 18—20 мес.
Таким образом, наши немногочисленные наблюдения свидетельствуют о сложности распознавания повреждений внепеченочных желчных путей даже во время оперативного вмешательства.
При травме желчного пузыря показанием к холецистэктомии являются разрыв пузыря, пропитывание его стенки желчью, внебрюшинное ножевое ранение, посттравматический холецистит, огнестрельное ранение.
56
Выбор объема операции при травме внепеченочных желчных протоков зависит от характера, уровня, протяженности их повреждения, наличия и тяжести травмы других органов панкреатодуоденальной зоны, сроков вмешательства, опыта хирурга. При полном перерыве гепатикохоледоха и своевременности операции формированию полного наружного желчного свища следует предпочесть первичное восстановление пассажа желчи в кишку путем билиодигестивного анастомоза с отключенной по Ру петлей тонкой кишки на погружном дренаже; при реконструктивном вмешательстве в поздние сроки более надежны билиодигестивные анастомозы на сменных транспеченочных дренажах.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Гальперин Э. И. Что должен делать хирург при повреждении желчных протоков?// 50 лекций по хирургии/Под ред. В. С. Савельева.— М.: Медиа Медика, 2003.— С. 228-234.
Гальперин Э. И., Дедерер Ю. М. Нестандартные ситуации при операциях на печени и желчных путях.— М : Медицина, 1987.— 332 с.
Ничитайло М. Е., Скумс А. В. Лечение больных с повреждениями желчных протоков при традиционной и лапароскопической холецистэктомии // Анналы хирургической гепатологии — 1999.— Т. 4.— № 1.— С. 49—55.
Раренко А. С. Закрытые повреждения желчного пузыря и внепеченочных желчных путей // Хирургия.- 1978.- № 7.- С. 55-58.
«Свежие» повреждения и рубцовые стриктуры желчных протоков // Анналы хирургической гепатологии: Матер. VIII Междунар. конф. хирургов-гепатологов стран СНГ.- 2000.- Т. 5.- № 2.- С 90-154.
Ятрогенные повреждения в хирургии желчных путей // Анналы хирургической гепатологии: Матер IV конф. хирургов-гепатологов — Тула, 1996.— Т. 1.— С. 266—314. (Приложение)
Cavaliere P., Camera S., Panero D. et al. Traumatisme ferme de l’abdomen: rapture isolee du cholidoque // Lyon. Med — 1987,- Vol. 83.- № 1.- P. 33-35.
Fartmann E., Kirchner R. Die Versorgung von Gallenwegsund Pankresverletzungen // Chirurg.— 1985.— Vol 56 — № 11.— P 688—694.
bib.social
Разрыв внутренних органов — это всегда опасно. Если лопнул желчный пузырь, нужно немедленно обратиться за врачебной помощью, так как, если не сделать этого вовремя, можно попросту умереть уже через несколько часов после нарушения целостности органа.
Когда желчный пузырь лопнул, человек испытывает очень сильные боли. Он ощущает рези в районе живота, слабость. Зачастую пострадавшие падают в обморок, становятся очень бледными.
Разрыв желчного пузыря может быть вызван сразу несколькими факторами. Чаще всего он возникает на фоне хронических заболеваний. Спровоцировать патологию могут острые камни, длительное протекание воспалительных процессов.
Нередко разрыв происходит после какой-то серьезной травмы, от удара. Диагностировать его самостоятельно не представляется возможным. Симптомы обычно появляются практически сразу же. Даже если разрыв имеет небольшие размеры, это приводит к резкому ухудшению самочувствия.
Если человек ощущает резкую боль, ему ни в коем случае нельзя пытаться справиться с этим самостоятельно или предпринимать какие-то попытки уменьшить болезненные ощущения до приезда скорой помощи. В данном случае просто противопоказано использовать грелку, так как тепло, даже сухое, способно лишь усугубить состояние больного. Как известно, при повышении температуры скорость протекания некоторых процессов в организме, в том числе и патологических, резко увеличивается.
После вызова бригады скорой медицинской помощи требуется соблюдать покой. Можно прилечь на диван, но лучше принять сидячее положение и постараться не совершать резких движений.
Когда лопается желчный пузырь, его содержимое попадает в брюшную полость. Это вызывает острый желчный перитонит. Данное состояние смертельно опасно. Желчь разъедает слизистые оболочки внутренних органов, в результате чего появляются невыносимые боли.
Диагностировать разрыв пузыря только по результатам внешнего осмотра довольно сложно. Врач может лишь предположительно установить причину резкого ухудшения самочувствия пациента. Более точно ответить на все вопросы помогает проведение ультразвукового исследования.
Если на УЗИ предварительно поставленный диагноз подтверждается, человека срочно направляют в операционную. В результате хирургического вмешательства может быть зашит желчный пузырь, а брюшная полость очищена от желчи. Если операция проходит успешно, больному не стоит опасаться за свою жизнь. В данном случае все зависит не только от квалификации врача, но и от того, насколько быстро человек обратился за помощью. Промедление может стоит пострадавшему очень дорого. Если вовремя не оказаться в операционной, может развиться сепсис, в результате чего наступит смерть.
После проведенного оперативного вмешательства больной должен восстановиться. На протяжение 1-2 недель он, как правило, находится в стационаре, а затем его выписывают. После операции очень важно правильно ухаживать за швами. Чаще всего больному прописывают антибиотики, чтобы снизить риск возникновения воспаления. Также могут быть назначены витаминные препараты и лекарства, влияющие на скорость выработки желчи.
Любая операция — это определенный риск. Именно поэтому врачи советуют не допускать ситуаций, в которых может потребоваться срочное хирургическое вмешательство. Если у человека имеются хронические заболевания, их нужно обязательно лечить, но не запускать. Камни в желчном пузыре также необходимо дробить, пытаться вывести естественным путем, либо удалять. Затягивать с решением проблемы не рекомендуется, так как это может привести к столь серьезным последствиям.
После проведенной операции по восстановлению целостности желчного пузыря необходимо соблюдать строгую диету. Более подробно о ней расскажет лечащий врач. Ограничения в питании могут быть наложены на достаточно длительный период. Некоторым людям приходится отказаться от вредной пищи на всю последующую жизнь. Разрыв желчного пузыря особенно опасен в пожилом возрасте, поэтому таким пациентам стоит относиться к своему здоровью особенно внимательно. При появлении любых болей в области живота нужно немедленно вызывать врача. Это особенно актуально для тех случаев, когда неприятные ощущения лишь усиливаются со временем.
Если лопнет желчный пузырь, необходимо немедленно обратиться за профессиональной помощью. Медлить в данном случае нельзя. Больной должен попасть на операционный стол уже через 30-50 минут после разрыва. В противном случае, возникает серьезная угроза для его жизни.
www.yod.ru
1 Клиническая картина
Симптомы разрыва желчного пузыря могут отличаться в зависимости от формы патологии. Общее для них лишь то, что на фоне консервативной терапии не наблюдается положительной динамики в состоянии больного.
2 Острая форма
Когда заболевание протекает в острой форме, ему чаще всего предшествует острый холецистит. В таком случае симптомы ярко выражены и очень похожи на признаки воспаления пузыря.
У больного повышается температура тела, усиливается ощущение тошноты и появляется периодическая рвота. Больной отмечает болезненность в правом подреберье интенсивного характера и жалуется на появление отвращения к еде. Кожа и слизистые иногда становятся желтушными.
Отличительная черта этого процесса — внезапное увеличение болезненности в правом подреберье с одновременным ухудшением общего состояния. Боль начинает распространяться за пределы проекции органа, температура тела стремительно повышается, рвота становится многократной.
При осмотре врач отмечает признаки раздражения брюшины, например, симптомы Менделя и Щеткина-Блюмберга, мышцы над областью патологии напряжены и резко болезненны при пальпации.
3 Подострая форма
Именно подострая форма разрыва желчного пузыря становится причиной подпеченочного абсцесса. Поэтому в клинике наблюдается интермиттирующая, то есть перерывающаяся лихорадка, ознобы. Больной жалуется на ощущение тяжести и боли в правой подреберной области. У него учащенное сердцебиение и сниженное артериальное давление. Иногда симптоматика менее выражена и представлена тошнотой, субфебрильной температурой, вздутием и тяжестью в животе.
Особая опасность этой формы в том, что в результате абсцесса в кровь могут попасть микроорганизмы и разовьется сепсис.
4 Хроническая форма
Результатом хронической формы перфорации является образование свищей в желчевыводящей системе. Чаще всего формируются свищи между желчным пузырем и желудком, и между желчным пузырем и двенадцатиперстной кишкой.
Симптоматика в этом случае не специфична, что затрудняет постановку точного диагноза до проведения инструментальной диагностики или диагностической лапароскопии. Первым признаком обычно становится кишечная непроходимость, развившаяся из-за попадания камней большого размера из пузыря в пищеварительный тракт.
Из-за того, что кишечник не стерильный орган, микроорганизмы из него восходящим путем проникают через свищ в протоки желчного пузыря и вызывают их воспаление — острый холангит. Для него клиническая картина включает подъем температуры до фебрильной, ознобы, потливость, выраженную головную боль, тошноту, рвоту, боли в области печени и желтушность кожи и склер. Последний симптом — желтушность, сопровождается холестатическим синдромом, признаки которого включают брадикардию, снижение артериального давления и появление зуда.
5 Желчный перитонит
Результатом разрыва желчного пузыря чаще всего является желчный перитонит, который имеет свою характерную симптоматику.
Желчный перитонит протекает в четыре стадии:
- 1. Шоковая — длится от 6 до 12 часов. Общее состояние ухудшается, болезненность в правой подреберной области усиливается, рвота становится многократной, появляется лихорадка, одышка, живот напряжен.
- 2. Мнимого благополучия — длится не больше 24 часов. Проходит боль и одышка, живот становится мягким, в результатах общего анализа крови наблюдается постепенное снижение лейкоцитоза и нарастание палочкоядерного сдвига. При пальпации — умеренная болезненность в правой подреберной области и проекции аппендикса.
- 3. Печеночной недостаточности. Состояние больного эйфорическое или угнетенное, нарастают признаки дыхательной и сердечной недостаточности, формируется гепаторенальный синдром. Клиника повреждения органов брюшной полости и раздраженной брюшины прогрессирует.
- 4. Гнойных осложнений — начинается на 6–7 день с момента начала болезни. Наблюдаются признаки вовлечения в патологический процесс всех органов и систем организма.
6 Диагностика
Начинают диагностику с посещения гастроэнтеролога, который назначает лабораторные и инструментальные исследования, чтобы подтвердить и дифференцировать с другими патологиями прободение желчного пузыря.
Характерными чертами при разных диагностических мероприятиях будут следующие:
| Метод диагностики | Результаты |
| Общий анализ крови | Палочкоядерный сдвиг, повышенное количество лейкоцитов, анемия |
| Биохимия крови и печеночные пробы | Если абсцесс в печени или нарушен отток желчи — повышен уровень АСТ, АЛТ, щелочной фосфатазы, билирубина |
| УЗИ желчного пузыря | Выявляет конкременты, выпот вокруг пузыря |
| УЗИ органов брюшной полости | Позволяет выявить абсцессы и перитонит |
КТ желчевыводящих путей и МСКТ органов брюшной полости проводятся в том случае, если нужно получить наиболее полную картину болезни и поражения органов, при сомнениях в диагнозе после проведения других исследований.
zdorpechen.ru
Повреждения желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков из-за анатомических особенностей встречаются редко даже при тяжелых закрытых травмах живота. Еще реже повреждаются внепеченочные желчные пути. Подобный вид травмы — казуистика.
Повреждение желчного пузыря и протоков часто бывает сочетанным (38%). Внепеченочные протоки, в первую очередь общий желчный проток, повреждаются при прямой травме, при сильном ударе снизу вверх в область правого подреберья. Например, патологически измененные желчный пузырь и внепеченочные желчные протоки в отличие от здоровых страдают при меньшей силе удара.
Как говорилось выше, повреждения внепеченочных желчных путей делят на изолированные и сочетанные, открытые и закрытые.
В каждой из этих групп выделяют: 1) разрывы или ранения желчного пузыря полные и неполные, отрыв желчного пузыря от печени с сохранением целости пузыря или повреждением его; 2) разрывы или ранения внепеченочных желчных протоков полные, неполные и субсерозные, циркулярные.
При полных нарушениях целости желчевыводящих протоков и желчного пузыря в свободную брюшную полость поступает желчь, развивается желчный перитонит, требующий своевременной операции. Естественно, опасность возрастает при наличии инфекции в желчевыводящих путях (холецистит, холангит).
Симптомы разрыва внешних желчевыводящих путей могут быть не выявлены при одновременном повреждении других органов: например, при разрыве печени превалируют симптомы тяжелого кровотечения, а при разрыве полого органа — перитонита. Осумкование излившейся желчи происходит редко.
Распознавание закрытых повреждений желчного пузыря и желчных протоков в первые часы после травмы весьма затруднительно, так как в этот период нет симптомов, характерных именно для этого вида повреждения. Только в дальнейшем (проявление желтухи, обесцвечивание кала, выпот в брюшную полость) можно заподозрить данное повреждение. К сожалению, это уже запоздалая диагностика, так как оперативные вмешательства предпринимаются на 2—3-и сутки после травмы. Диагноз разрыва желчного пузыря, как правило, устанавливают во время операции. Больных берут на операцию с другими диагнозами: разрыв мочевого пузыря, кишечная непроходимость, подкожный разрыв тонкой кишки, кровотечение.
Тем не менее, определенная симптоматика при повреждении желчного пузыря существует: это боль, локализующаяся вначале в правом подреберье; напряжение мышц передней брюшной стенки; ограничение ее подвижности, грудной тип дыхания, положительный симптом Ортнера и Щеткина — Блюмберга; притупление перкуторного звука над правым боковым каналом, по которому распространяется излившаяся желчь. В ближайшие сутки развивается разлитой желчный перитонит. Трудности диагностики закрытых изолированных повреждений желчного пузыря являются причиной поздних сроков оперативного вмешательства.
Ранняя диагностика возможна при использовании инструментальных методов обследования, поэтому при подозрении на повреждение пузыря и протоков следует применять лапароцентез и лапароскопию, диагностическую лапаротомию. При обнаружении желчи в брюшной полости необходимо тщательное обследование печени, двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря и желчных протоков, иногда с применением интраоперационной холангиографии. Характер оперативного вмешательства зависит от выявленной патологии во время ревизии органов брюшной полости.
Так, при изолированном повреждении желчного пузыря, при котором в брюшной полости обнаруживается значительное количество желчного выпота, объем оперативного вмешательства может ограничиться ушиванием его стенки (небольшой разрыв, отсутствие камней и изменений в стенке пузыря, ранняя операция).
При значительных разрывах и патологических изменениях стенки желчного пузыря показана холецистэктомия. Брюшную полость необходимо дренировать всегда.
При ранении общего желчного протока, выявленном с помощью интраоперационной холангиографии, рекомендуется сшивать желчный проток на Т-образном дренаже.
Просмотров: 9966
www.pro-medicine.com
