Пересадка печени

Трансплантация печени – это хирургическая операция, во время которой больной орган или его часть заменяется на здоровый. Такая пересадка осложняется легкостью повреждения печеночных тканей, поэтому уберечь их от разрушения во время хранения и самой операции задача непростая. Кроме того, иммунная система пациента активно сопротивляется внедрению в организм чужеродных тканей.

История операции

Впервые подобное хирургическое вмешательство проводилось в Денвере в 1963 году. Для этой операции использовали орган умершего человека. Только во второй половине 80-х годов ученые разработали методику резекции печени живого донора, основанную на способности клеток органа к восстановлению. После этого стали проводиться успешные операции по пересадке части печени из организма донора — кровного родственника.

Показания для трансплантации печени

Приоритет для пересадки органа отдается тем пациентам, которые не выживут без этой операции.

Трансплантацию органа проводят в следующих случаях:

1. Цирроз. Пересадка печени при циррозе – наиболее частое явление во всей истории оперативных вмешательств такого типа у взрослых пациентов. Во время цирроза ткани органа отмирают, а его работа нарушается, вызывая печеночную недостаточность. Существует стандарт, по которому определяется необходимость пересадки при циррозе. Допустимо использовать такое оперативное вмешательство, когда заболеванием охвачена большая часть тканей, при регулярных кровотечениях пищеводных вен, слабовыраженной работе поврежденного органа, асците или печеночной коме. Для остальных случаев применяют другие методы лечения.
2. Рак печени. Кандидатами для трансплантации являются пациенты со злокачественными образованиями в печеночных тканях в том случае, если другие органы не захвачены заболеванием. Трансплантация в случае небольшой опухоли значительно эффективнее, чем операция, в ходе которой проходит удаление пораженных тканей. Если выявлены метастазы, то оперативное вмешательство бесполезно.
3. Вирусные гепатиты (исключение — гепатит типа A). Вопрос целесообразности пересадки больным вирусными гепатитами очень неоднозначен. После трансплантации печени больным с вирусом гепатита C практически у каждого пациента вскоре происходит повторное инфицирование органа. Статистика также подтверждает, что 1/3 реципиентов в течение 5 лет возвращается в лист ожидания трансплантации, так как пересаженный орган поражается циррозом.
4. Пороки развития.
5. Поражение каждого сегмента печени кистой (поликистоз).
6. Острая печеночная недостаточность, спровоцированная отравлением.
7. Болезнь Вильсона — Коновалова.

Существует еще несколько заболеваний, при которых рекомендуется проводить пересадку печени. Как правило, каждая болезнь печени, при наличии которой назначается пересадка, увеличивает число соединительных волокон в тканях органа. Чем больше их образуется, тем хуже печень выполняет свои функции.

Противопоказания

В некоторых случаях пересадку печени проводить нельзя. Среди них есть абсолютные противопоказания:

• в работе органов, обеспечивающих жизненно важные функции, происходят неконтролируемые изменения;
• в других органах локализуются инфекции, которые не поддаются лечению;
• злокачественные опухоли других органов;
• пороки развития, которые значительно сокращают жизнь пациента.

Также существует и ряд относительных противопоказаний. К ним относятся:

• тромбы в венах (брыжеечной и воротной);
• уже проведенные операции на печени или других органах;

Откуда берется донорский орган?

В качестве донора может выступать погибший человек или живой. В любом случае важно абсолютное здоровье органа. Из организма живого донора изымается лишь часть печени, которая и пересаживается реципиенту. Восстановление печени до 85% от исходного размера у донора происходит достаточно быстро.

Чаще всего донором выступает кровный родственник пациента. Такой выбор рационален:

• Это дает возможность основательной подготовки к оперативному вмешательству, так как не нужно ждать подходящего мертвого донора.
• Орган, как правило, хорошего качества и лучше приживается.
• Для некоторых стран это единственное решение ситуации, в связи с религиозными позициями, запрещающими использовать орган мертвого человека.
• Процесс подготовки органа значительно ускоряется.

В качестве донора может выступать только совершеннолетний человек, который имеет с пациентом одинаковую или совместимую группу крови.

В случае когда пересадка печени нужна ребенку, донору проводится резекция печени, точнее, половины левой доли.

Для взрослых пациентов современные ученые в России чаще всего рекомендуют проводить резекцию правой доли печени. Это решение является оптимальным, так как эта часть имеет большие размеры, к тому же к ней легче добраться хирургам.

Но трансплантация печени от живого человека имеет и недостатки:

• риск осложнений у донора;
• оперативное вмешательство технически более сложное;
• только часть органа пересаживается, поэтому необходимо ее «подгонять» под организм реципиента;
• повышается вероятность рецидива у больного.

На данный момент механизм трансплантации печени от живого человека отрабатывается во всем мире. Основная задача врачей – снизить уровень смертности как у реципиентов, так и у доноров. После разглашения информации о том, сколько доноров погибло, желающих отдать часть своего органа стало меньше. По подсчетам японских аналитиков, осложнения проявляются у 12% людей, которым проводилась резекция печени. Но при этом практически каждому из них можно возвращаться к полноценной жизни уже в течение одного года.

Операция по пересадке печени

В ходе операции производится изъятие поврежденного органа, а вместо него пересаживается донорская печень.

Поиски здорового органа от умершего человека – сложная и долгая процедура. Поэтому в мировой практике все чаще прибегают к резекции печени здорового родственника пациента.

Перед началом операции требуется тщательная подготовка. Проводится множество предварительных процедур:

• Исследование органов брюшной полости посредством компьютерного томографа.
• Биохимический, общий анализ крови, а также определение группы крови.
• Серология.
• Ультразвуковое исследование печеночных тканей.
• Анализы, которые подтверждают или опровергают наличие в организме СПИДа или гепатита.
• Кардиограмма.
• Определение в организме возбудителя туберкулеза (проба Манту).

Также пациенты, которым назначена пересадка печени, должны посетить стоматолога и гинеколога.

Для проведения операции задействуют врачей следующих специальностей: хирург, координатор, гепатолог. При необходимости подключаются кардиолог и пульмонолог.

Выполняется разрез в виде буквы L на животе пациента, после чего откачивается жидкость и кровь из оперируемого органа с помощью специального аппарата. Трубки для дренажа вводятся в брюшную полость, их можно оставлять столько, сколько это необходимо. Также для наблюдений за характером выделяемой желчи используется специальная трубка, которая часто остается в пересаженной печени на несколько месяцев.

После этих подготовительных действий происходит удаление печени и трансплантация здорового органа. При этом желчный пузырь в организм больного не пересаживается.

Пока новый орган не начал свою работу, для выполнения его функций к организму подключается аппарат «искусственная печень».

Вероятность отторжения органа необходимо наблюдать в течение полугода после операции. В этот период особенно важно супрессировать иммунную систему, чтобы избежать ее естественной реакции на чужеродные клетки.

Осложнения после операции

Бездействие пересаженной печени. Это осложнение встречается достаточно редко и требует проведения повторной операции.

Проблемы с иммунитетом. Отторжение органа наблюдается у многих реципиентов. С острой формой можно успешно бороться, а вот хроническая не контролируется. Стоит заметить, что в случае родственного донора такие последствия реже встречаются.

Кровотечение. Это достаточно частая проблема, которая возникает после операции, ей подвержены более 7% пациентов.

Инфицирование. Это опасное осложнение, которое может проходить бессимптомно. Поэтому после операции в обязательном порядке назначаются антибактериальные препараты.

Осложнения, вызванные проблемами с сосудами. Это также достаточно частое явление, которое проявляется в виде тромбоза или стеноза печеночной артерии или вены. Исправит ситуацию только повторная пересадка печени.

Рекомендации пациентам, которые перенесли операцию

После проведения трансплантации каждый пациент должен соблюдать несколько правил:

• Применять иммуносупрессорные препараты, которые назначаются врачом. Довольно часто применение этих лекарственных средств предписано до конца жизни.
• Обязательно регулярное наблюдение у гепатолога.
• Систематически проводить необходимые анализы крови и мочи. Также врачом назначаются ультразвуковые исследования, электрокардиограмма или другие диагностические методы, которыми удостоверяется правильная работа организма.
• Соблюдать диету, исключив навсегда из рациона жирные, жареные и соленые продукты, а также крепкий чай и кофе. Рекомендовано дробное питание. Полный отказ от употребления алкогольных напитков.
• После проведения операции следует контролировать полноценность отдыха и отказаться от физических нагрузок.

При соблюдении этих несложных рекомендаций по здоровому питанию и динамическому наблюдению за состоянием здоровья пациенты, которые перенесли операцию, значительно повышают свои шансы на улучшение качества жизни.

Прогнозы

Для прогнозирования состояния больного после трансплантации важно учитывать дооперационное состояние.

Чем выше была активность печеночных тканей до проведения пересадки, тем выше шанс на положительный прогноз.

Последствия проведения оперативного вмешательства также в большой степени зависят и от поставленного диагноза. Риск смертности и серьезных осложнений наблюдается у больных с раковыми опухолями, некоторыми видами гепатита, тромбами в воротной вене, а также при почечной недостаточности. Кроме того, высока смертность среди пациентов в возрасте старше 65 лет.

По проведенным исследованиям, на первом году после операции выживает около 85% реципиентов при трансплантации от живого донора. После прошествия этого периода смертность наблюдается чаще всего в случае рецидива заболеваний.

Для тех, кто перенес повторную пересадку, процент выживаемости составляет 50%.

Даже несмотря на высокий риск осложнений, общий прогноз довольно благоприятный. Около 40% пациентов проживают более 20 лет.

moyapechen.ru

Как происходит отбор больных для пересадки печени при циррозе

Все больные люди, которые нуждаются в пересадке, в зависимости от своего состояния делятся на 3 группы: низкого, среднего и высокого риска. Больным высокого риска предоставляется орган для трансплантации в первую очередь. Ожидание подходящего органа может продолжаться долго, а состояние больного человека при этом ухудшается. Тогда группа риска изменяется.

Печень, которая используется при пересадке, должна быть здоровой и подходить по размерам (быть такой же или чуть меньше, чем печень больного человека), а также проверяется совместимость по группе крови (системе AB0) и по HLA. Не подходит для пересадки печень человека, зараженного вирусными гепатитами, ВИЧ.

Противопоказания к трансплантации печени

1. Тяжелые болезни сердца, легких
2. Активный инфекционный процесс
3. Злокачественные новообразования с метастазами
4. Тяжелые поражения головного мозга

В данных ситуациях пересадка не производится. Однако существуют и относительные противопоказания, когда возможность проведения операции определяет врач:

1. Пожилой или детский возраст – менее 2 и более 60 лет
2. Трансплантация нескольких органов нежелательна
3. Повторная пересадка печени
4. Ожирение
5. Тромбоз воротной вены

Мероприятия перед пересадкой печени при циррозе

После того, как определена необходимости пересадки и найден подходящий орган, происходит подготовка к операции. Необходимо провести следующие мероприятия.

Во-первых, больному человеку нужна консультация и наблюдение психиатра. Кроме того, должна оказываться психологическая поддержка, как самому больному, так и его родственникам. Параллельным мероприятием является уточнение и дополнительное подтверждение диагноза. Проводятся следующие исследования:

• УЗИ
• Компьютерная томография
• Холангиография – исследование желчных протоков
• Ангиография – исследование сосудов печени

Также проводят анализ крови на маркеры вирусных гепатитов. Если у больного человека рак, необходимо исключить наличие метастазов.

Кроме того, в период предоперационной подготовки делают прививки от гепатита B, гриппа.

Операция трансплантации печени

Хирургическое вмешательство по пересадке печени является сложным, выполняется в среднем 7-8 часов. На первом этапе происходит удаление печени реципиента, для чего выделяют, пережимают и пересекают печеночные сосуды. Для поддержания кровотока без печени устанавливают вено-венозное шунтирование насосом.

Далее происходит наложение анастомозов между сосудами и желчными протоками реципиента и донорской печени. Брюшную полость зашивают через 1 час после окончания трансплантации, это необходимо для устранения риска кровотечений.

Кроме пересадки печени от умершего человека, прибегают и к пересадке части органа от живого. Чаще всего часть печени пересаживают детям, т.к. сложно найти орган маленького размера. Также существует вариант операции, когда печень больного человека сохраняют и пересаживают часть донорской печени (обычно это правая доля).

Послеоперационное лечение

Факторы, влияющие на успешность пересадки печени:

• Совместимость тканей донора и реципиента
• Иммунный ответ реципиента на пересаженный орган
• Послеоперационное лечении (иммуносупрессивное, т.е. подавляющее иммунитет)

Пересадка печени при циррозе на этапе после операции требует постоянного лечения и контроля. Назначают комплекс препаратов, направленных на подавление иммунного ответа и предотвращение отторжения органа. Дозировки и сочетания лекарственных средств подбираются врачами в каждом конкретном случае.

Используют следующие препараты: циклоспорин, такролимус, глюкокортикостероиды. Циклоспорин и такролимус имеют множество побочных эффектов, среди которых влияние на функцию почек, сердца, желудочно-кишечного тракта. При их приеме необходим тщательный контроль и определение их истинной концентрации в плазме крови.

Прогнозы после пересадки печени

Хотя после операции могут возникнуть осложнения (острое или хроническое отторжение органа, инфекции, недостаточность трансплантата, тромбоз печеночной артерии, тромбоз воротной вены и т.д.), все же прогноз довольно благоприятный.

Так, уровень выживаемости в течение пяти лет после операции составляет 75 %. При этом при циррозе печени не вирусного генеза этот показатель увеличивается до 80 и более %. А около 40 % всех больных проживают более 20 лет.

gemor.su

Отбор больных

Трансплантация печени показана больным с необратимым, прогрессирующим поражением печени, когда альтернативные методы лечения отсутствуют. Больной и его близкие должны осознавать сложность операции и быть готовы к возможным тяжёлым осложнениям раннего послеоперационного периода и к пожизненной иммунодепрессивной терапии.

Отбор больных на операцию особенно затруднён вследствие недостатка доноров. Он осуществляется Комитетом по отбору больных для трансплантации. По тяжести состояния потенциальные реципиенты разделяются на группы низкого, умеренного и высокого риска. К сожалению, по мере ожидания операции состояние больного может ухудшаться, что обусловливает его переход в группу более высокого риска. У больных, принадлежащих к группе низкого риска (амбулаторные), результаты лечения гораздо лучше, а стоимость его ниже, чем у больных группы высокого риска, которым в процессе ожидания требуется интенсивная терапия.

Основное показание к операции — цирроз, в том числе первичный билиарный цирроз (ПБЦ). Чаще стали оперировать больных с острой и подострой печёночной недостаточностью и атрезией жёлчных путей, в то время как у больных раком печени трансплантацию выполняют реже.

Цирроз печени

Вопрос о возможности выполнения трансплантации печени следует рассматривать у всех больных с терминальной стадией цирроза. Трудно установить оптимальные сроки для операции. У больных, находящихся в предсмертном состоянии, шансы на успех минимальны, а больным, которые могут вести относительно нормальный образ жизни в течение длительного времени, операция не нужна.

Показаниями к операции являются увеличение протромбинового времени (ПВ) более чем на 5 с, снижение уровня альбумина менее чем до 30 г/л и резистентный к терапии асцит. Показанием служит кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода при отсутствии эффекта от консервативной терапии, включая склеротерапию. Стоимость трансплантации печени несущественно превышает стоимость длительного консервативного и хирургического лечения таких осложнений, как кровотечение, кома и асцит.

Операция у этих больных связана с высоким риском из-за нарушений в системе свёртывания крови и наличия портальной гипертензии, что приводит к большой кровопотере. При циррозе печени операция технически более сложна, особенно когда размеры печени малы и удалять её трудно. Выживаемость при всех видах цирроза практически одинакова.

Хронический аутоиммунный гепатит

Трансплантацию печени производят на стадии цирроза, а также при выраженных побочных эффектах кортикостероидной терапии, таких как остеопороз и рецидивирующие инфекции. После трансплантации заболевание печени не рецидивирует.

Трансплантация при хроническом вирусном гепатите

Трансплантация печени, выполненная по поводу острого фульминантного гепатита (А, В, D и Е), не сопровождается реинфицированием трансплантата в связи с очень низким уровнем виремии. Однако при хроническом гепатите трансплантат очень часто подвержен повторному инфицированию.

Гепатит В

Результаты трансплантации печени у больных с хроническим гепатитом В неудовлетворительные, вероятно, вследствие внепеченочной репликации вируса, особенно в моноцитах. Годичная выживаемость составляет 80%, однако 2-летняя — всего 50-60%. Трансплантацию следует производить лишь когда в сыворотке отсутствуют HBV-ДНК и HBeAg. У HBV-положительных больных течение посттрансплантационного периода обычно тяжёлое, с прогрессирующим течением заболевания; через 2-3 года развиваются цирроз печени или цирроз и рак. При ретрансплантации ремиссия ещё более короткая и быстро сменяется рецидивом и печёночной недостаточностью.

В посттрансплантационном периоде может развиться тяжёлый фиброзирующий холестатический гепатит с баллонной дистрофией печёночных клеток и матово-стекловидными гепатоцитами. Это может быть связано с высокой экспрессией вирусных антигенов в цитоплазме на фоне иммунодепрессии. HBV может иногда давать цитопатический эффект. Попытки предотвращения реинфицирования трансплантата путём терапии интерфероном (ИФН) большей частью оказались безуспешными. Длительное применение иммуноглобулина против HBV снижает вероятность рецидива инфекции у HBV-ДНК-положительных больных, если его вводить на беспечёночном этапе операции, затем ежедневно в течение недели, потом ежемесячно на протяжении 1 года и, возможно, дольше. Это очень дорогой способ профилактики. Введение ламивудина до и после трансплантации может предотвратить реинфицирование. Ганцикловир может снижать репликацию HBV. В трансплантированной печени может развиться гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК).

Гепатит D

После трансплантации печени при гепатите D в последствии почти всегда отмечается инфицирование трансплантата. В пересаженной печени могут обнаруживаться HDV-PHK и HDAg, а в сыворотке — HDV-PHK. Гепатит развивается лишь при коинфекции или суперинфекции HBV.

HBV подавляется HDV, и инфицирование HDV может снижать частоту рецидивов гепатита В. В целом выживаемость после трансплантации печени у больных, инфицированных HDV, высокая. Годичная выживаемость составляет 76%, а двухлетняя — 71%.

Гепатит С

Терминальная стадия гепатита С всё чаще служит показанием к трансплантации печени; в настоящее время у трети больных операцию выполняют именно в связи с этим состоянием.

Практически у всех больных после трансплантации возникает повторное инфицирование донорского органа. Источник реинфекции — организм хозяина, так как генотип вирусов до и после трансплантации сходен. К факторам, влияющим на частоту рецидивов, относится генотип 1b. Заболевание может передаваться от анти-НСV-положительного донора. В настоящее время этот путь инфицирования наблюдается реже в связи с проведением скрининга доноров на HCV. Несмотря на массивные гемотрансфузии, вероятность переливания HCV-положительной крови и развития гепатита С не увеличилась.

Годичная, двух- и трёхлетняя выживаемость больных с хорошей функцией трансплантатов высокая и у больных циррозом печени составляет соответственно 94, 89 и 87%.

После трансплантации даже при отсутствии гистологических признаков гепатита отмечается 10-кратное повышение уровня HCV-PHK в сыворотке. Чаще активность процесса зависит от количества назначаемых кортикостероидных и других химиотерапевтических препаратов

Реинфекция чаще отмечается после множественных эпизодов отторжения.

Гепатит трансплантата имеет разную степень тяжести. Обычно характерны мягкое течение и высокая выживаемость. Однако более продолжительное наблюдение свидетельствует об увеличении числа больных, у которых развиваются хронический гепатит и цирроз. Персистирование HCV может вызвать тяжёлое поражение трансплантата, особенно при генотипе вируса lb.

Лечение ИФН даёт лишь временный эффект и может повысить частоту отторжения трансплантата. Комбинированное лечение ИФН и рибавирином представляется более эффективным; улучшается гистологическая картина ткани печени и снижается частота отторжения донорского органа.

Неонатальный гепатит

Это заболевание неизвестной этиологии сопровождается желтухой, развитием гигантоклеточного гепатита и в редких случаях печёночной недостаточностью, требующей выполнения трансплантации печени, которая приводит к излечению.

liver.su

Основные показания для трансплантации печени

Если сказать в двух словах, то трансплантация печени показана тогда, когда ясно, что болезнь неизлечима и без замены этого органа человек погибнет. Какие же это болезни?

1. Конечная стадия диффузных прогрессирующих заболеваний печени.
2. Врожденные аномалии печени и протоков.
3. Неоперабельные опухоли (рак и другие очаговые образования печени).
4. Острая печеночная недостаточность.

Основные кандидаты на пересадку печени – это пациенты с циррозом. Цирроз – это прогрессирующая гибель печеночных клеток и замещение их соединительной.

Цирроз печени может быть:

• Инфекционной природы (в исходе вирусных гепатитов В, С).
• Алкогольный цирроз.
• Первичный билиарный цирроз печени.
• Как исход аутоиммунного гепатита.
• На фоне врожденных нарушений обмена веществ (болезнь Вильсона-Коновалова).
• В исходе первичного склерозирующего холангита.

Больные циррозом печени погибают от осложнений – внутреннего кровотечения, асцита, печеночной энцефалопатии.

Показаниями для трансплантации является не само наличие диагноза цирроза, а скорость прогрессирования печеночной недостаточности (чем быстрее нарастают симптомы, тем скорее нужно принимать меры для поиска донора).

Противопоказания для пересадки печени

Существуют абсолютные и относительные противопоказания для этого метода лечения.

Абсолютными противопоказаниями для пересадки печени являются:

1. Хронические инфекционные заболевания, при которых происходит длительное персистирование инфекционного агента в организме (ВИЧ, туберкулез, активный вирусный гепатит, другие инфекции).
2. Тяжелые нарушения функции других органов (сердечная, легочная, почечная недостаточность, необратимые изменения нервной системы).
3. Онкологические заболевания.

Относительные противопоказания:

• Возраст старше 60 лет.
• Ранее перенесенные операции на верхнем этаже брюшной полости.
• Пациенты с удаленной селезенкой.
• Тромбозы воротной вены.
• Низкий интеллект и социальный статус пациента, в том числе и на фоне алкогольной энцефалопатии.
• Ожирение.

Какие существуют виды трансплантации печени

Существует две основные техники трансплантации печени:

1. Ортотопическая.
2. Гетеротопическая.

Ортотопическая пересадка печени – это пересадка печени донора на свое обычное место в поддиафрагмальное пространство справа. При этом сначала удаляется больная печень вместе с участком нижней полой вены, и на ее место помещается печень донора (целая или только часть).

Гетеротопическая трансплантация – это пересадка органа или его части на место почки или селезенки (к соответствующим сосудам) без удаления своей больной печени.

По видам используемого трансплантата пересадка печени делится на:

• Пересадка целой печени от трупа.
• Пересадка части или одной доли трупной печени (методика СПЛИТ- разделение печени донора на несколько частей для нескольких реципиентов).
• Пересадка части печени или одной доли от ближайшего родственника.

Как подбирается донор

Печень – это орган, очень удобный для подбора донора. Для определения совместимости достаточно иметь одну и ту же группу крови без учета антигенов системы HLA. Еще очень важен подбор по величине органа (особенно это актуально при пересадке печени детям).

Донором может быть человек со здоровой печенью, у которого зафиксирована смерть мозга (чаще всего это люди, погибшие от тяжелой черепно-мозговой травмы). Здесь существует достаточно много препятствий для забора органа у трупа в связи с несовершенностью законов. Кроме того, в некоторых странах забор органов у трупов запрещен.

Процедура пересадки печени от трупа состоит в следующем:

1. При установлении показаний для пересадки печени пациент направляется в ближайший центр трансплантации, где проходит необходимые обследования и заносится в лист ожидания.
2. Место в очереди на трансплантацию зависит от тяжести состояния, скорости прогрессирования заболевания, наличия осложнений. Довольно четко это определяется несколькими показателями – уровнем билирубина, креатинина и МНО.
3. При появлении подходящего трупного органа специальная врачебная комиссия всякий раз пересматривает лист ожидания и определяет кандидата на пересадку.
4. Пациент экстренно вызывается в центр (в течение 6 часов).
5. Проводится экстренная предоперационная подготовка и сама операция.

Родственная пересадка части печени проводится от кровного родственника (родителей, детей, братьев, сестер) при условии достижения донором возраста 18 лет, добровольного согласия, а также совпадения групп крови. Родственная трансплантация считается более приемлемой.

Основные преимущества родственной пересадки:

• Не нужно долго ждать донорскую печень (время ожидания в очереди на трупную печень может составлять от нескольких месяцев до двух лет, многие нуждающиеся просто не доживают).
• Есть время для нормальной подготовки как донора, так и реципиента.
• Печень от живого донора, как правило, хорошего качества.
• Реакция отторжения наблюдается реже.
• Психологически легче переносится пересадка печени от родственника, чем от трупа.
• Печень способна регенерировать на 85%, часть печени «вырастает», как у донора, так и у реципиента.

Для родственной пересадки печени ребенку до 15 лет достаточно половины одной доли, взрослому – одной доли.

Краткое описание этапов ортотопической трансплантации печени

80% всех пересадок печени – это ортотопическая пересадка. Длительность такой операции -8-12 часов. Основные этапы этой операции:

1. Гепатэктомия. Больная печень удаляется вместе с прилегающим к ней участком нижней полой вены (если будет пересаживаться целая печень также с фрагментом полой вены). При этом пересекаются все сосуды, идущие к печени, а также общий желчный проток. Для поддержания кровообращения на этом этапе создаются шунты, проводящие кровь от нижней полой вены и нижних конечностей к сердцу (для перекачивания крови подключается специальный насос).
2. Имплантация донорской печени. На место удаленного органа помещается донорская печень (целая или часть). Основная задача этого этапа — полностью восстановить кровоток через печень. Для этого сшиваются все сосуды (артерии и вены). В бригаде обязательно присутствует опытный сосудистый хирург.
3. Реконструкция желчеотведения. Донорская печень пересаживается без желчного пузыря, во время операции формируется анастомоз желчного протока донорского органа и реципиента. Анастомоз, как правило, дренируется, и дренаж выводится первое время наружу. После нормализации уровня билирубина в крови дренаж удаляется.

Идеально, когда две операции проходят одновременно и в одной больнице: изъятие органа у донора и гепатэктомия у пациента. Если это невозможно, донорский орган сохраняют в условиях холодовой ишемии (максимальный срок – до 20 часов).

Послеоперационный период

Трансплантация печени относится к самым сложным операциям на органах брюшной полости. Восстановление кровотока через донорскую печень происходит обычно сразу на операционном столе. Но самой операцией лечение пациента не заканчивается. Начинается очень сложный и долгий послеоперационный этап.

Около недели после операции пациент проведет в отделении реанимации.

Основные осложнения после трансплантации печени:

• Первичная недостаточность трансплантата. Пересаженная печень не выполняет свою функцию – нарастает интоксикация, некроз печеночных клеток. Если не провести срочную повторную трансплантацию, больной погибает. Причиной такой ситуации чаще всего является острая реакция отторжения.
• Кровотечения.
• Разлитие желчи и желчный перитонит.
• Тромбоз воротной вены или печеночной артерии.
• Инфекционные осложнения (гнойные процессы в брюшной полости, пневмонии, грибковые инфекции, герпетическая инфекция, туберкулез, вирусный гепатит).
• Отторжение трансплантата.

Отторжение трансплантата — это основная проблема всей трансплантологии. Иммунная система человека вырабатывает антитела на любой чужеродный агент, попадающий в организм. Поэтому если не подавлять эту реакцию, произойдет просто гибель клеток донорской печени.

Поэтому пациенту с любым пересаженным органом придется всю жизнь принимать препараты, подавляющие иммунитет (иммуносупрессоры). Чаще всего назначается циклоспорин А и глюкокортикоиды.

В случае с печенью особенность в том, что с течением времени риск реакции отторжения снижается и возможно постепенное снижение дозы этих препаратов. При пересадке печени от родственника также требуются меньшие дозы иммуносупрессоров, чем после пересадки трупного органа.

Жизнь с пересаженной печенью

После выписки из центра больного просят в течение 1-2 месяцев не уезжать далеко и еженедельно наблюдаться у специалистов центра трансплантации. За это время подбирается доза иммуносупрессивной терапии.

Пациенты с пересаженной печенью, получающие постоянно препараты, подавляющие иммунитет – это группа высокого риска прежде всего по инфекционным осложнениям, причем заболевание у них могут вызвать даже те бактерии и вирусы, которые у здорового человека болезней обычно не вызывают (условно-патогенные). Они должны помнить, что при любых проявлениях инфекции им нужно получать лечение (антибактериальное, антивирусное или противогрибковое).

И, конечно, несмотря на наличие современных препаратов, риск реакции отторжения сохраняется всю жизнь. При появлении признаков отторжения требуется повторная трансплантация.

Несмотря на все трудности, более чем тридцатилетний опыт трансплантологии печени показывает, что пациенты с донорской печенью в подавляющем большинстве живут более 10 лет после пересадки, возвращаются к трудовой активности и даже рожают детей.

Где можно сделать пересадку печени в России и сколько это стоит

Пересадка печени в России оплачивается государством по программе высокотехнологичной медпомощи. Направление в один из центров трансплантации выдается региональным минздравом. После обследования и определения показаний пациент заносится в лист ожидания донорской печени. В случаях с родственной пересадкой ситуация проще, но также нужно будет подождать очереди.

Пациентам, не желающим ждать и имеющим деньги, интересно будет знать цены на платную трансплантацию.

Операция пересадки печени относится к самым дорогим. За рубежом цена такой операции составляет от 250 до 500 тыс. долларов. В России- порядка 2,5-3 миллионов рублей.

Существует несколько основных центров по пересадке печени, а также есть около десятка медучреждений в крупных городах, имеющих на это лицензию.

1. Основной центр пересадки печени в России – ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. Шумакова, Москва;
2. Московский центр трансплантации печени НИИ Скорой помощи им. Склифосовского;
3. РНЦРХТ в Санкт-Петербурге;
4. ФБУЗ « Приволжский окружной медицинский центр» в Нижнем Новгороде;
5. Пересадками печени занимаются также в Новосибирске, Екатеринбурге, Самаре.

operaciya.info

История вопроса

Печень является одним из жизненно важных органов. Современные врачи уже научились пересаживать большинство органов. Самой дорогой является пересадка печени.

Первая трансплантация печени была осуществлена в 1963 году в Денвере. Донором был умерший человек. Особый статус операция имеет, в том числе, и потому, что ткани печени очень легко повреждаются. Поэтому сохранить и пересадить орган в целостности очень сложно. Еще одной проблемой была работа иммунной системы больного, которая всеми силами отторгала чужеродные ткани. И только к 80-м годам проблема была решена – были созданы лекарства, предупреждающие разрушение пересаженного органа иммунитетом реципиента (получателя).

Больше всего пересадок осуществляется ежегодно в США, Японии и Европейских странах. Сегодня количество пересаженных органов исчисляется тысячами в год. Но даже при таких количествах операций далеко не все нуждающиеся до них доживают. Пересадку осуществляют, в основном, в специальных центрах.

В конце 80-х годов в трансплантации печени произошел значительный сдвиг. То, что ткани печени способны к регенерации, врачам было известно давно. И именно этот факт натолкнул ученых на идею о трансплантации части печени. Методика такой пересадки была разработана в Соединенных Штатах Америки. Для трансплантации изымали из организма кровного родственника левую часть печени. Ее и пересаживали больному.

Пересадка от родственника

Подобное решение вопроса очень выгодно с нескольких точек зрения: 1. Орган обычно достаточно хорошего качества. 2. В некоторых странах религия не разрешает брать органы у трупов. 3. То, что орган уже есть и его не нужно искать, дает врачам возможность тщательно подготовиться.

Показания

• Гепатиты вирусные (кроме А),
• Врожденные аномалии развития,
• Гепатиты аутоиммунной природы: склерозирующий холангит, билиарный цирроз печени в первичной форме,
• Болезнь Вильсона,
• Поликистоз печени,
• Гемохроматоз,
• Онкологические заболевания печени (не всегда),
• Муковисцидоз,
• Нарушение метаболизма альфа-1-антитрипсина,
• Печеночная недостаточность в острой форме, вызванная отравлением.

Если больным, например, с почечной недостаточностью, можно проводить гемодиализ, то работу печени никакими приборами пока заменить невозможно. И единственным шансом к спасению жизни является пересадка печени. Временным решением проблемы неработающей печени является альбуминовый гемодиализ. Но эта процедура может помочь на считанные часы. Чаще всего ее назначают уже после трансплантации, до тех пор пока уже пересаженный орган не начнет свою работу.

Противопоказания

Абсолютные:

• Неконтролируемые изменения работы жизненно важных органов,
• Любые неизлечимые инфекции, локализующиеся в других органах,
• Злокачественные новообразования, находящиеся в других органах,
• Неустраняемые пороки развития, существенно сокращающие продолжительность жизни.

Относительные:

• Тромбоз брыжеечной и воротной вен,
• Перенесенные в прошлом хирургические вмешательства на внутренних органах и печени.

Источники донорских органов

Существует всего два источника донорской печени: 1. От погибшего человека, у которого совершенно здоровая печень, 2. От живого человека. Изымается лишь часть печени. Процедура безопасна для донора, ведь даже после изъятия части печени уже через некоторое время ее объем достигает 85% прежнего.

Операция по пересадке

Подготовка к операции: 1. Компьютерная томография органов брюшной полости, 2. Анализы крови: биохимия, общий, на группу, 3. Серология, 4. УЗИ печени, 5. Анализ на вирусы СПИД, гепатит, 6. Электрокардиограмма, 7. Проба Манту, 8. Визит к стоматологу, 9. Визит к гинекологу.

В желчный проток больному вставляют трубку для отвода желчи. Для врачей очень важен как объем выделившейся желчи, так и ее цвет. Она может быть желтой или зеленой. Трубку иногда оставляют в уже приживленном органе на несколько месяцев.

Пересадка от живого донора

Первая пересадка печени от живого донора была осуществлена в 1984 году. Донором был взрослый человек, печень которого пересаживалась ребенку. Но первым успешным опытом была работа японских хирургов в 1993 году. Тогда левая часть печени от живого человека была пересажена больному. И годом позже подобная операция была успешно проведена ребенку. Азиатские страны стали пионерами в этой области потому, что их религия и культура не позволяет использовать части тела умерших людей для пересадки. Именно эти страны добились наилучших показателей по выживаемости после трансплантации печени. Сегодня в Японии 99% всех трансплантаций печени осуществляется именно от живого донора, в Соединенных Штатах Америки — 80%.

Такая практика в первую очередь позволяет обеспечить практически всех нуждающихся. В Америке, например, среди ожидающих трансплантации умирают лишь 10%, а в России 50% (здесь не так развита практика пересадки от живого донора).

Печень от живого донора лучше приживляется. Причем, лучше всего осуществляются пересадки детям. Здесь выживаемость у 92% пациентов (если печень взята у родственника). После пересадки органа, изъятого из трупа, этот показатель составляет 85%. Даже среди пациентов с новообразованиями выживаемость достаточно высока – 80%.

Чем этот метод лучше, чем пересадка от трупа? 1. Не нужно ожидать появления «подходящего трупа», 2. Орган лучше приживляется, 3. Можно пить меньше иммуноподавляющих препаратов, 4. Период холодовой ишемии печени донора уменьшается (особая подготовительная процедура), 5. Ускоряется процесс подготовки органа.

Есть и недостатки метода: 1. Существует вероятность осложнения у донора, 2. Техника операции более тонкая. Доктор должен иметь не только практику сосудистого хирурга, но и опыт по хирургии печени, 3. В связи с тем, что пересаживается лишь небольшая часть, ее следует правильно «подогнать» под организм пациента, 4. Вероятность возврата первичного заболевания у реципиента увеличивается.

Сегодня можно сказать, что данная процедура только отрабатывается хирургами всех стран мира. Одним из важнейших моментов в вопросе о пересадке от живого донора является показатель смертности. К сожалению, погибают не только реципиенты, но и доноры. Так, после разглашения данных о нескольких смертях доноров количество пересадок от родственников уменьшилось на 1 часть в год.

Японские ученые утверждают, что осложнения у доноров развиваются приблизительно в 12% случаев. Причем чаще страдают доноры, у которых изымают правую долю органа. Наиболее частым осложнением является тромбоз воротной вены, послеоперационные грыжи и истечение желчи. Уже через год после операции почти все доноры могут продолжать привычный образ жизни.

Осложнения сразу после операции

1. Первичное бездействие органа. Это не часто встречающееся осложнение. Но в таком случае необходима повторная операция. При пересадке органа от живого донора наблюдается в единицах случаев. 2. Иммунологические проблемы. Печень занимает особое отношение к иммунной системе. Она менее уязвима, чем другие органы. Но, несмотря на это, у многих пациентов присутствуют признаки отторжения в большей или меньшей степени. Отторжение может быть острым (с ним можно успешно бороться) и хроническим (такая форма не поддается контролю). При пересадке части органа от живого родственника отторжение, практически, не наблюдается. 3. Кровотечение – наблюдается в среднем в 7,5% случаев. 4. Сосудистые осложнения: стеноз печеночной артерии, тромбоз, синдром обкрадывания. Наблюдаются в среднем в 3,5% случаев. Осложнения этой категории очень опасны и нередко приводят к необходимости повторной пересадки. Развиваются такие осложнения по вине хирурга. Если осложнение обнаруживается на ранней стадии и срочно приняты меры, положение может быть спасено. 5. Тромбоз либо стеноз воротной вены. При пересадке от живого донора наблюдается в среднем в 1,3% случаев. Обнаруживается по определенным признакам и с помощью УЗИ. Принятые срочно меры могут спасти исход операции. 6. Обструкция печеночных вен. Встречается редко и чаще всего по ошибке хирурга. Чаще наблюдается при пересадке части органа. 7. Билиарные стриктуры и желчеистечение. Наблюдаются достаточно часто в 25% случаев независимо от возраста пациента. 8. Синдром малого размера трансплантата (только при пересадке от живого донора) наблюдается, если врачи неправильно вычислили размер пересаживаемой части. Если признаки не исчезают в течение двух суток, необходимо делать повторную трансплантацию. 9. Инфицирование. У многих пациентов инфицирование протекает без клинических проявлений. У некоторых же возможно развитие воспаления легких и даже летальный исход. Для предупреждения инфицирования, пациент должен принимать антибиотики, до тех пор пока не будут удалены все дренажи и катетеры.

После пересадки

После трансплантации печени пациент получает назначение лекарств, подавляющих отторжение органа. Одним из таких препаратов является циклоспорин. Дозировка подбирается с учетом особенностей организма. Чтобы процесс приживления органа шел успешно, пациенту ни в коем случае нельзя приостанавливать прием препаратов по собственному желанию. Кроме этого, прием любых других лекарств тоже должен осуществляться только после консультации гепатолога. Иммуносупрессоры придется пить до конца жизни, но подавляющее большинство больных привыкают и не испытывают никаких неудобств в связи с этим.

Время от времени нужно сдавать анализы мочи, крови на присутствие вирусов, а также на уровень иммуносупрессоров, УЗИ печени, почек, сердца, поджелудочной, электрокардиограмму. Иногда доктор прописывает дополнительные диагностические методы.

Если пациент до трансплантации был заражен вирусом гепатита В или С, после операции существует вероятность активизации вируса. Это может спровоцировать отторжение печени. Более опасен в этом смысле вирус гепатита В, а при дельта-вирусе отторжение бывает очень редко.

После операции, желательно, нахождение в специальном реабилитационном центре под наблюдением специалистов.

Очень важно соблюдать режим питания. Пища не должна осложнять работу печени. Пациент должен получать домашнюю еду, включающую достаточное количество калорий. Уменьшить в рационе жареное, жирное, копченое. Питаться дробно по 4 раза в день. Основную долю пищи должны составлять овощи и фрукты. Категорически запрещены спиртные напитки. Следует меньше пить кофе, отказаться от никотина (по крайней мере, на некоторое время после операции).

В связи с тем, что иммунитет пациента подавляется с помощью специальных препаратов, он очень уязвим для инфекций. Поэтому лучше не бывать в людных местах и, ни в коем случае, не посещать друзей и родных, больных ОРВИ, гриппом или другими подобными заболеваниями.

Многие больные после трансплантации возвращаются к своей работе (85%). Но на этот показатель влияет и возраст пациента. Важно хорошо отдыхать и высыпаться. Конечно, если до операции работа больного была связана с большими физическими нагрузками, ее следует сменить. Кроме этого, теперь противопоказаны и многие виды спорта.

А что дальше?

Через определенный период времени у пациентов с пересаженной печенью могут появиться некоторые проблемы со здоровьем. Самые распространенные: инфекционные заболевания, нарушение работы желчного протока и сосудов.

Нарушения выявляются на периодических приемах у различных специалистов. Сужение желчного протока из-за появления шрамов устраняется с помощью стентов, вводимых эндоскопически. Чаще всего все основные осложнения проявляются в первые 6 месяцев после операции.

Прием иммуносупрессоров может привести к увеличению массы тела, нарушению обменных процессов, сахарному диабету и изменению метаболизма липидов. Поэтому такие пациенты более подвержены инсультам, инфарктам.

Если трансплантацию проводили пациенту с алкогольным циррозом, новообразованиями или гепатитом, ему необходимы периодические проверки, так как заболевание может рецидивировать.

Прогноз выживаемости

На прогноз выживаемости очень большое влияние оказывает предоперационное состояние больного. Так, если он на время трансплантации был в работоспособном состоянии, его шанс выжить на протяжении года составляет 85%. Если перед трансплантацией больной долго лежал в больнице, его шанс составляет 70%, если же он находился в отделении интенсивной терапии, то шанс уменьшается до 50%. Таким образом, чем раньше проведена трансплантация, тем выше вероятность благоприятного исхода.

Еще один параметр, влияющий на выживаемость – это то, по какому диагнозу попадает на пересадку больной. Так, в группе высокого риска люди с гепатитом В, раком печени, молниеносным гепатитом, с тромбозом воротной вены, с осложнением в виде почечной недостаточности, те, которым нужно делать искусственную вентиляцию легких и те, которые много раз до этого оперировались по другим поводам. Кроме этого, к группе высокого риска относятся и больные старше 65 лет.

Если пациенту второй раз пересаживают печень, вероятность выжить у него составляет 50%. Причина неудачной операции при этом не имеет значения.

Многие пациенты, перенесшие пересадку печени, выживают на протяжении десяти – пятнадцати и даже двадцати пяти лет. Не следует забывать, что на пересадку идут лишь те люди, у которых нет других возможностей для выживания. Кроме этого, технологии пересадки каждый год развиваются, и показатели выживаемости улучшаются.

Пересадка ребенку

Показания:

• Нарушения обменных процессов,
• Холестатические нарушения,
• Цирроз печени,
• Острая печеночная недостаточность,
• Врожденный порок формирования желчных протоков (билиарная атрезия).

Хотя прогноз лучше для детей с большей массой тела и старшим возрастом, этот фактор ни в коем случае не должен быть определяющим при выборе времени операции. Так как неработающая печень тормозит развитие детского организма.

Родителям детей, которым показана трансплантация печени, не следует впадать в панику. Сегодня подобная операция уже достаточно хорошо отработана и успешно проводится. Так, например, в Минске была проведена операция полуторагодовалой девочке, отравившейся поганками. Печень ребенка полностью перестала работать. Операцию нужно было сделать настолько быстро, что даже не было времени обследовать родителей в качестве потенциальных доноров. Поэтому девочке пересадили орган от умершего восьмимесячного малыша. При отравлении бледной поганкой печень тут же перестает функционировать и восстановить ее работу не представляется возможным. Процедура длилась 10 часов. Операция прошла достаточно успешно. Девочка чувствует себя хорошо. Времени, правда, прошло не так много (всего, около года), но данный факт дает надежду на то, что в будущем подобные операции станут вполне нормальным явлением.

Пересадка при циррозе

При декомпенсированном циррозе печени в некоторых случаях помочь может только трансплантация печени. Декомпенсированный цирроз развивается на фоне гепатита С, В или сочетания В и Д, а также хронического алкоголизма. Если в сутки женщина будет выпивать по 20 гр. чистого алкоголя, а мужчина 40 гр., у них начинает поражаться печень. Еще одним фактором, приводящим к циррозу и необходимости пересадки, является аутоиммунный гепатит. Достаточно длительное время это заболевание можно контролировать с помощью гормональных противовоспалительных препаратов и других лекарств.

Кроме этого, пожилые представительницы слабого пола страдают первичным билиарным циррозом, при котором также единственным методом спасения жизни является пересадка.

Пересадка при раке

На фоне вирусных заболеваний печени или цирроза значительно увеличивается развитие рака печени – гепатоцеллюлярной карциномы.

Если размер опухоли невелик, пересадка может дать очень хорошие результаты. Операция по удалению опухоли чаще всего не очень эффективна, так как после нее часто развивается рецидив. Лишь в том случае, если рак не сочетается с циррозом, операция может быть действенной. Используется трансплантация и при других видах новообразований, например, при эндокринных опухолях.

Пересадка при гепатите

Если при гепатите С осуществляют трансплантацию печени, то повторное заражение органа после пересадки наблюдается почти у ста процентов больных. Перерождение клеток в уже прижившемся органе под действием употребления иммунодепрессантов происходит скорее. У трети больных через пять лет после пересадки опять наблюдается цирроз и им опять нужно делать пересадку.

Гепатит С прогрессирует быстрее у:

• Людей старше 40 лет,
• При наличии цитомегаловируса,
• При употреблении кортикостероидов,
• При длительной холодовой ишемии органа перед пересадкой,
• При пульс-терапии мощными дозами кортикостероидов на фоне отторжения приживленного органа.

Применение противовирусных препаратов до операции и после нее уменьшает интенсивность повторного развития болезни после пересадки. Около 40% пациентов могут быть подвергнуты противовирусной терапии.

Сколько стоит пересадка?

В Америке трансплантация стоит около 500 тыс. долларов. В Европе операция по трансплантации печени стоит от 230 до 400 тысяч евро. В Сингапуре за программу по пересадке, включающую 30 суток в больнице для пациента и неделю для донора придется выложить 120 тыс. евро. В Москве пересадка обойдется в 2,5 – 3 млн. рублей. В Украине от родственного донора можно пересадить часть органа за 100 тыс. гривен.

Вера в Бога помогает выжить после пересадки

Итальянские ученые обнаружили, что вера в Бога помогает приживлению пересаженных органов. Среди выживших на 26% больше верующих, чем атеистов. Интересно то, что не важно, каким Богам молится больной. В эксперименте участвовало 179 больных, которым сделали трансплантацию печени на протяжении трех лет. У большинства из них (68%) был вирусный гепатит, у 17% алкогольный цирроз и у 7% гепатит аутоиммунной природы. Больные участвовали в опросе, касающемся их отношения к религии. По результатам опроса оказалось, что чем сильнее больной верит во Всевышнего, тем легче ему восстанавливаться после операции. Исследователи полагают, что положительную роль в выздоровлении играет и периодическое посещение храма.

www.tiensmed.ru